Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Ревматоидный артрит ― системное заболевание аутоиммунной природы с поражением соединительной ткани. В первую очередь в воспалительный процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп. Крупные сочленения, позвоночник и внутренние органы поражаются реже. Заболевание имеет медленное прогрессирующее течение, вызывает разрушение суставов и приводит к инвалидности.

Ревматоидный артрит

Эпидемиология

— встречается в 2,5 раза чаще у женщин;

— может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40-50 лет.

Этиология

Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов.

I. Факторы внешней среды:

— эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.

— неспецифические: травма, аллергены и др.

II. Генетическая предрасположенность.

III. Гормональные факторы.

2). Чувство утренней скованности, т.к. секреция глюкокортикоидо по утрам снижена.

3). Ограничение движений в суставах.

4). Припухлость, изменение формы сустава.

5). Гиперемия кожи над суставами.

1). Изменения формы суставов:

2). Атрофия прилежащих к сутсаву мышц.

3). Ревматоидные узлы (чаще в локтевых суставах) – при стихании процесса могут рассасываться.

1). Гипертермия суставов.

2). Симптом бокового сжатия лучезапястного сустава (резкая болезненность).

3). Если наложитьруку на сустав – при движениях чувствуется крепитация.

Кроме этого, определяют объем движений в суставах (в градусах), окружность суставов и мышечную силу.

1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.

2). ОАМ – может быть поражение почек.

3). Анализ мокроты (диф. диагноз с ТВС).

Определение ревматоидного фактора в крови :

2). Исследование синовиальной жидкости: в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.

Критерии РА (американская ревматологическая ассоциация):

1). Симметричность поражения суставов.

3). Поражаются сначала суставы кистей.

4). Утренняя скованность.

5). Ревматоидные узелки на суставах.

6). Положительная дерматоловая проба.

7). На Rg – узурация.

Если есть все 7 критериев – классический РА, если 5 – определенный РА, если 3 –вероятный РА.

Клиника особых форм

1. лейкопения (нейтропения);

2. гипохромная анемия, тромбоцитопения;

3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная);

6. генерализованная лимфаденопатия;

7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена);

8. гиперпигментация кожи открытых частей тела;

9. высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых:

1. высокая лихорадка;

2. полиморфные высыпания;

5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);

6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).

Классификация (Нестеров, институт ревматизма):

1). По клинико-анатомическим формам:

2). По иммунной характеристике (после проведения дерматоловой пробы):

3). По течению болезни:

  • Быстро прогрессирующий – если в течение 2 лет от начала РА появились висцериты или возник анкилоз.
  • Медленно прогрессирующий.

4). По активности процесса:

  • Минимальная
  • Средняя
  • Высокая
  • Ремиссия (неактивный РА)

5). Рентгенологические стадии:

I — околосуставной остеопороз.

II — то же + сужение суставной щели + узуры (ямки на суставной поверхности).

III – то же + множественные узуры.

IV – то же + снкилоз сустава.

6). По нарушению функции сустава:

  • Функция сохранена (это редко).
  • Нарушение функции сустава (НФС) – бывает 3-х степеней:

I — профессиональная трудоспособность сохранена.

II — профессиональная трудоспособность утрачена.

III – утрачена даже способность к самообслуживанию.

Степень активности болезни:

0 ремиссия (DАS28 (disease activity score) 5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

Инструментальная характеристика:

I – околосуставной остеопороз;

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры;

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах;

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Функциональный класс (ФК):

I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;

IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Дифференциальный диагноз:

С ревматическим артритом:

С деформирующим остеоартрозом:

Со специфическими артритами:

Читайте также:  Артроз плечевого сустава симптомы и лечение в домашних условиях

С подагрическим артритом:

С болезнью Бехтерева:

С болезнью Рейтера (вызывается хламидиями):

С артритами при системной склеродермии и СКВ:

Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях.

Проявления Ревматоидный артрит Ревматический артрит Остеоартрит
Течение болезни Медленное постоянно прогрессирующее Острое начало и быстрое развитие Болезнь развивается в течение длительного времени
Этиология До конца не изучены причины развития, приводящие к аутоиммунному ответу Стрептококковая бактериальная инфекция, перенесенная или настоящая Постоянное давление, механическое воздействие, разрушение хрящевой ткани с возрастом
Симптоматика Поражение вначале мелких, затем средних и крупных соединений. Острое начало с признаками воспаления и ухудшением общего состояния Выраженное начало, сопровождающееся высокой температурой, интенсивной болью, интоксикацией и всеми признаками воспаления Дискомфорт и неприятные ощущения возникают с возрастом при физической нагрузке и долгой ходьбе
Специфичность суставных поражений Недуг затрагивает в основном мелкие суставы кистей рук и стоп, постепенно переходя на более крупные Выраженный и внезапно возникающий болевой синдром в соединениях средней величины Вначале поражаются межфаланоговые сочленения кистей и стоп, постепенно разрушая норвые хрящи
Основные внесуставные проявления Ревматоидные узелки,поражения глаз, перикардиты, пневмониты и др. Признаки общей интоксикации организма Нет
Осложнения Обездвижение суставов Стойкое поражение сердца, нервной системы и др. Потеря движения, вследствие разрушения сочленений
Лабораторные показатели Наличие ревматоидных маркеров (ревматоидный фактор, СРБ и др.) Антистрептогиалурони — дазы (АСГ) и антистрептолидазы (АСЛ-О) в анализах положительны Отсутствуют специфические изменения
Рентгенологическая картина Сужение суставной щели, разряжение костной ткани, признаки остеопороза Могут отсутствовать ввиду обратимости воспалительного процесса Признаки остеосклероза, остеопороза
Прогноз Болезнь приводит к утрате трудоспособности, поэтому неблагоприятный При адекватном лечении и профилактики- благоприятный Сомнительный. Лечение может на долгое время отсрочить исход заболевания- инвалидизацию

Терапия при ЮРА

Лечение ювенильного ревматоидного артрита, диагностированного у детей, предполагает ограничение двигательной активности. Пациенту не рекомендуется бегать, прыгать, заниматься спортивными играми или единоборствами. Родителям следует наблюдать за малышами и не допускать их пребывания на солнце. Меняется рацион – врачи настаивают на снижении количества соли, белков, углеводов и животных жиров. Основу диеты составляют блюда с высоким содержанием растительных жиров. Допустимо употребление кисломолочных продуктов низкой жирности, овощей и фруктов.

Основу медикаментозной терапии при ЮРА составляют противовоспалительные средства и патогенетические препараты. При необходимости врач может назначить курс глюкокортикостероидов (внутрь, местно или внутрисуставно). Важной составляющей лечения становятся сеансы массажа и занятия лечебной физкультурой. Пациентам показаны физиопроцедуры – фонофорез, озокеритовые аппликации, лазеротерапия.

Внесуставные проявления

Аутоиммунное воспаление во внутренних органов появляется при прогрессировании ревматоидного артрита. На начальных стадиях болезни внесуставные проявления встречаются в 3-5% случаев. Поражается кожа и большинство функциональных систем: пищеварительная, мочевыделительная, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная, мышечная. Характерно формирование ревматоидных узелков.

Пищеварительная система

Поражение желудочно-кишечного тракта вызывает нарушение пищеварения, что приводит к болям в животе, учащению стула, метеоризму. Ухудшение аппетита и тошнота способствуют потере массы тела. В связи с застоем желчи, увеличивается печень, снижается функции органа.

Мочевыделительная система

Аутоиммунное поражение клубочков почек вызывает ревматоидный гломерулонефрит. Заболевание сопровождается нарушением процессов образования мочи и выведения токсических веществ из организма. Тяжелое течение способствует развитию хронической почечной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в гемодиализе или пересадке донорских органов.

Ревматоидный гломерулонефрит вызывает отеки лица и конечностей, дискомфорт в пояснице, головные боли, повышенную слабость и сонливость. В моче обнаруживают белок, в крови ― признаки анемии (снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина).

Внесуставные проявления

Дыхательная система

При ревматоидном поражении органов дыхания в воспалительный процесс вовлекается интерстициальная ткань (каркас легких) и плевра.

Пневмония сопровождается одышкой при физической нагрузке, сухим кашлем, повышением температуры тела. Сухой плеврит вызывает боли в пораженной половине грудной клетки, которые усиливаются при дыхании и уменьшаются в положении тела на больном боку. Экссудативный плеврит характеризуется накоплением в плевральной полости воспалительной жидкости. Заболевание вызывает одышку, лихорадку, нарушение работы сердца (аритмии, отеки, боли в грудной клетке).

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердца может протекать с воспалением всех слоев органа и оболочке. В некоторых случаях поражаются коронарные сосуды, что приводит к инфаркту миокарда.

Читайте также:  Спондилез позвоночника: симптомы, причины, лечение

Миокардит (воспаление средней оболочки) вызывает боли в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, отеки стоп, повышение температуры тела. Перикардит (поражение наружного слоя) протекает с нарушением сердечного ритма, болями за грудиной, одышкой. Эндокардит (воспаление внутренней оболочки) вызывает изменения клапанного аппарата. Нарушение сердечной гемодинамики приводит к одышке, слабости, бледности или синюшности кожных покровов, застойным явлениям в легких.

Нервная система

Заболевание протекает с поражение центрального и периферического звена нервной системы. Развивается моно- и полиартриты с нарушением чувствительности рук и ног.

Воспаление соединительной ткани головного мозга приводит к хроническим головным болям, головокружениям, снижению остроты зрения и слуха, ухудшению памяти и речи, парезам и параличам.

Кожные покровы

Кожа становится сухой, истонченной, чувствительной к физическим воздействиям. Появляется выпадение волос и ломкость ногтей. Кожа вокруг ногтевых пластин атрофируется и некротизируется с образованием язв. Характерна геморрагическая сыпь в виде экхимозов, обусловленная повышенной ломкостью капилляров.

Внесуставные проявления

Мышечная система

В большинстве случаев возникает воспаление мышц в области пораженных суставов. Характерны постоянные миалгии, ломота во всем теле, локальные судороги. Со временем мышцы атрофируются, что приводит к анкилозам суставов и инвалидности.

Ревматоидные узелки

Некроз тканей вокруг пораженных кровеносных сосудов вызывает формирование ревматоидных узелков. Это плотные округлые образования, которые локализуются под кожей, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Узелки располагаются на локтях, предплечьях, тыльной поверхности кисти и пальцев, затылке, крестце. Они формируются в период обострения болезни, в фазу ремиссии исчезают или уменьшаются в размерах.

Осложнения ревматоидного артрита

Если вовремя не начать лечиться, или пытаться применять гомеопатию и средства народной медицины, то последствия ревматоидного артрита будут тяжелыми. У человека происходит не только серьезная деформация суставов, могут поражаться также все внутренние органы – в их соединительной ткани появляются узелки, затрудняющие их нормальную работу.

Последствия ревматоидного артрита зависят от своевременности постановки диагноза и назначения специфической терапии, от степени активности процесса и варианта его течения, от наличия повреждений внутренних органов и соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Очень часто из-за грубых деформаций суставов пациенты становятся инвалидами, значительно снижается качество их жизни. В случае присоединения внесуставных поражений может развиваться сердечная, легочная, почечная недостаточность, которые становятся причиной летального исхода.

Значительно увеличивается риск фатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт).

Лечение ювенильного артрита

Лечение ювенильного ревматоидного артрита комплексное, назначаются индивидуально подобранные лекарственные препараты и методы лечения:

Лечение ювенильного артрита
  • режим, диета;
  • курсы лечебной физкультуры (ЛФК) и массажа;
  • ортопедическая коррекция;
  • медикаментозная терапия;
  • народная медицина;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • хирургическое лечение.

Двигательная активность и питание

Лечение ювенильного артрита

В период обострения ювенильного ревматоидного артрита движения становятся ограниченными, но постепенно, по мере улучшения состояния ребенка, двигательная активность увеличивается. Назначаются курсы ЛФК, благоприятно воздействуют пешие прогулки, плавание, езда на велосипеде. Для предупреждения атрофии мышц врач дает рекомендации проводить курсы массажа.

Лечение ювенильного артрита

Полноценное питание – основа правильного обмена веществ

Очень важно, чтобы в рационе ребенка было много молочных продуктов как источника кальция, а также продуктов, богатых витамином D для профилактики остеопороза

Лечение ювенильного артрита

Ортопедическая коррекция

Для предупреждения деформации конечностей пациентам назначают ношение ортезов – приспособлений, удерживающих сустав в нужном положении. Ортезы носят по нескольку часов в день, снимая во время сеансов ЛФК и других видов двигательной активности.

Лечение ювенильного артрита

Лечение ювенильного артрита

Медикаментозная терапия

Лечение ювенильного артрита

Для уменьшения воспаления и боли в период обострения ювенильного артрита назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – Нурофен, Нимесулид), которые снимают воспаление и боль. Если лекарства из группы НПВП не помогают, а воспаление и боли очень сильные, назначают глюкокортикоидные средства (ГКС — Бетаметазон). Их вводят в виде инъекций, капельниц, внутрисуставно. Эти препараты быстро снимают воспаление и боль, но дают много побочных эффектов, поэтому их назначают короткими курсами, а также стараются не назначать детям до 5 лет из-за риска подавления роста.

Следующая группа препаратов – иммунодепрессанты, назначается для подавления чрезмерной активности иммунитета. С этой целью применяют Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, а также их комбинации. Эти препараты достаточно токсичны, поэтому лечение проводится под контролем лабораторных исследований крови.

Лечение ювенильного артрита

В последние годы появились препараты нового вида, получившие название биологических агентов (Инфликсимаб, Ритуксимаб). В состав этих лекарств входят антитела, цитокины и другие активные вещества, оказывающие регулирующее действие на иммунную систему детского организма.

Читайте также:  В каком санатории лучше всего лечить суставы

Народные средства

Лечение ювенильного артрита

К народным средствам следует подходить с осторожностью, большинство из них имеют растительное происхождение и часто вызывают аллергические реакции. Для больных детей с повышенной активностью иммунной системы это нежелательно

Иногда врачи вводят народные средства в состав медикаментозной терапии с целью снижения степени лекарственной нагрузки.

Лечение ювенильного артрита

Физиотерапевтические процедуры

Курсы физиотерапевтических процедур назначают для быстрого устранения воспаления и боли. Это электрофорез с лекарствами из групп НПВП и ГКС, ультрафиолетовое облучение, магнито- и лазеротерапия и др.

Лечение ювенильного артрита

Хирургические операции

При запущенных формах ЮРА проводятся операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) и частичного иссечения чрезмерно разросшейся суставной капсулы.

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита

  1. Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (наиболее частый вариант);
  2. Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью. Часто сопровождается ранним подъемом титров IgM РФ, АЦЦП;
  3. Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
  4. Острый моноартрит одного из крупных суставов (напоминает септический артрит или микрокристаллический артрит);
  5. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия), напоминающий болезнь Стилла у взрослых. Подобный вариант чаще развивается у молодых пациентов;
  6. «Палиндромный ревматизм» — характеризуется развитием множественных рецидивирующих атак острого симметричного полиартрита с поражением суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов, длящихся от нескольких часов до нескольких дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
  7. Рецидивирующий бурсит, тендосиновит, особенно часто — в области лучезапястных суставов;
  8. Острый полиартрит у пожилых с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, ограничением подвижности и появлением диффузного отека (RS3PE-синдром, Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
  9. Генерализованная миалгия с развитием следующих симптомов: скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, потеря веса. Характерная симптоматика РА развивается позже.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита — НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Внесуставные проявления РА

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

  1. Дигитальный артериит;
  2. Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
  3. Периферическая нейропатия;
  4. Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
  5. Пальпируемая пурпура;
  6. Микроинфаркты ногтевого ложа;
  7. Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

  1. Перикардит;
  2. Миокардит;
  3. Эндокардит;
  4. Крайне редко — коронарный артериит, гранулематозный аортит;
  5. Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

  1. Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
  2. Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
  3. Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
  4. Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

  1. Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
  2. Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром — протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).