Исследование больных с заболеваниями органов дыхания.

Болезни органов дыхания являются одними из наиболее частых в клинике внутренних болезней. Существует устойчивая тенденция к их повсеместному распространению в связи с ухудшением экологической ситуации.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит легкий нажим на брюшную стенку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая тактильное представление о степени напряжения передней брюшной стенки. Начинают пальпацию с левой подвздошной области больного (рис. 15.7). Затем переходят на правую подвздошную область, производят легкие, осторожные надавливания, сравнивая степень напряжения мышц передней брюшной стенки. Далее руку переносят несколько выше и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа.

Рис. 15.7. Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота

Обращают внимание на наличие болезненности, напряжение (общее или локальное) мышц брюшной стенки, а также на значительное увеличение органов брюшной полости и поверхностно расположенные опухоли. Напряжение мышц брюшной стенки говорит о раздражении брюшины, вовлечении ее в воспалительный процесс.

При выявлении у больного напряжения мышц передней брюшной стенки необходимо определять также симптом Щеткина — Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти постепенно и очень медленно погружают в глубь живота в интересующей врача области. Больной при этом испытывает неинтенсивные боли. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины вызывает резкую боль или, по крайней мере, значительное ее усиление.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них.

Читайте также:  Ревматизм: причины, лечение, диагностика, профилактика

Диагностическое значение имеет также кожная гиперчувствителъ- ностъ. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного органа, так и за ее пределами, связана с близким анатомическим расположением афферентных путей иннервации внутренних органов и кожи. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.

При пальпации можно определить расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца. Для определения расхождения прямых мышц живота полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову. В результате этого движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются в глубь живота.

Постановка диагноза

Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.

В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.

При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.

Читайте также:  Заразен ли острый и хронический бронхит, пути передачи инфекции

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

  • аортальной недостаточности,
  • несмыкании митрального клапана,
  • декомпенсированном стенозе аорты,
  • гипертонической болезни,
  • острой ишемии миокарда,
  • недостаточности кровообращения,
  • высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

  • клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
  • мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
  • сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
  • предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Читайте также:  Плевральный выпот: причины, признаки, диагностика, лечение

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Пальпация грудной клетки

Задачи пальпации. 1. Определение болезненности. Может быть при воспалении межреберных мышц (миозитах), межреберной невралгии, переломах ребер. 2. Определение резистентности грудной клетки. Повышеннаярезистентность (сопротивляемость), или ригидность, грудной клетки при сдавлении ее ладонями наблюдается при эмфиземе (двухстороняя), экссудативном плеврите (односторонняя). 3. Определение голосового дрожания. Восприятие ладонями рук, расположенными на симметричных зонах грудной клетки, передающихся на ее поверхность колебаний воздуха из бронхов и легких при произношении слов, содержащих букву “Р” ( “тридцать три” или “три—три—три”). В норме голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково. Сила голосового дрожания зависит от тембра голоса и то лшины фудной стенки. У лиц с высоким тембром голоса и избыточным отложением подкожной жировой клетчатки голосовое др ожание равномерно ослаблено над всей поверхностью грудной клетки. Ослабление голосового дрожания (чаще одностороннее) выявляется при скоплении в плевральной полости жидкости, газа, обтурационном ателектазе. Ослабление с двух сторон имеет место при эмфиземе, ожирении, у ослабленных больных. Локальное усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (компресионный ателектаз, пневмония, инфаркт легкого, инфильтративная форма туберкулеза) и при наличии в легких полости, сообщающейся с бронхом (эффект резонанса). При травмах грудной клетки с повреждением обоих плевральных листков воздух из легкого может попасть под кожу с развитием подкожной эмфиземы. При пальпации в этих случаях можно обнаружить подкожную крепитацию (потрескивание).