Идиопатический фиброзирующий альвеолит у детей

R. Hubbard, S. Lewis, K. Richards, I. Johnson, J.Britton

Механизмы развития воспаления/фиброза

В процессах воспаления и репарации принимают участие многие клетки: альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки и другие. Считается, что центральной клеткой воспаления при альвеолитах является альвеолярный макрофаг. Макрофаги способны высвобождать хемоатрактанты для нейтрофилов, включая лейкотриен В4 и интерлейкин-8 (R. Сherniack, 1991), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста-b, фибронектин (P. Vaillant и соавт., 1996), а также стимулировать секреторную активность фибробластов и нейтрофилов (R. Shaw и соавт., 1991), высвобождать кислородные радикалы, играющие важнейшую роль в повреждении паренхимы (Р. Southorn и соавт., 1988). Нейтрофилы являются основными эффекторными клетками при ИФА, они способны высвобождать такие повреждающие факторы, как протеазы (коллагеназа, эластаза), кислородные радикалы (М. Sheppard, N. Harrison, 1992). Эозинофилы, кроме протеаз и активных продуктов кислорода, секретируют специфичные цитотоксические вещества: эозинофильный катионный протеин, большой основной белок и другие (K. Fujimoto и соавт., 1995). Изучается роль тучных клеток в процессах фиброзообразования, их количество в легочной ткани резко повышено в областях фиброза (А. Pesci и соавт., 1993), в лаважной жидкости больных ИФА значительно повышаются продукты тучных клеток: гистамина и триптазы (А. Walls и соавт., 1991). Определенное значение имеют и Т-лимфоциты. У больных ИФА обнаруживают маркеры активации Т-клеток в крови – повышение IL-2 (М. Shepard, N. Harrison, 1992), а в жидкости БАЛ – интерферон-g (В. Robinson и соавт., 1990). Интерферон-g активирует макрофаги и лимфоциты, стимулирует экспрессию эндотелиальными клетками молекулы адгезии ICAM-1 и продуктов HLA-DR, влияет на депозицию коллагена в интерстиции (М. Shepard, N. Harrison, 1992). Повреждение эпителиальных клеток оказывает модулирующий эффект на развитие подлежащей соединительной ткани и может также приводить к развитию фиброза (I. Adamson и соавт., 1991).

Регенерирующие эпителиальные клетки способны продуцировать фиброгенные факторы: трансформирующий фактор-b, фактор некроза опухоли-α [17]. Реэпителизация происходит в основном за счет альвеолоцитов 2-го типа, что является одной из характерных морфологических особенностей фиброзирующего альвеолита (М. Sheppard, N. Harrison, 1992). Обсуждаются вклад внеклеточных процессов в воспалении при ИФА, в частности значение повышенной проницаемости эпителия и «пропотевания» компонентов плазмы в интерстиций (R. Cherniack, 1991), а также изменение состава компонентов сурфактанта (H. Hamm и соавт., 1996).

Лечение фиброзирующего альвеолита в Израиле

При преобладании интерстициальной десквамативной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации в межальвеолярных перегородках более эффективными являются кортикостероиды. Так, преднизолон назначается в течение первых 6 недель внутрь примерно в дозе до 2 мг/кг/сутки (но не превышая 100 мг/сутки), в течение последующих 6 недель – внутрь в дозе около 1 мг/кг/сутки, а потом – внутрь в дозе до 0,5 мг/кг/сутки на протяжении еще 3 месяцев.

При стабилизации или улучшении состояния дозу преднизолона можно снизить на 2 мг в неделю, то есть примерно до 0,25 мг/сутки/кг. Но приблизительно через год, как началось лечение, можно попытаться снизить дозу еще раз, хотя это часто ведет к рецидивам болезни.

При непереносимости или неэффективности кортикостероидов назначается циклофосфамид, который считается более эффективеным при нейтрофильной инфильтрации в межальвеолярных перегородках. Доза внутрь 2 мг/кг/сутки (но не превышая 200 мг/сутки), можно в сочетании с преднизолоном до 0,25 мг/сутки/кг. Курс такого лечения обычно не менее 3 месяцев, особенно под тщательным контролем числа нейтрофилов. В ситуации положительного эффекта дают препарат в течение 12 месяцев.

Нужно отметить, азатиоприн менее эффективен, хотя дает явно меньше побочных эффектов. Его назначают внутрь в дозах 2 мг/кг/сутки (но не превышая 200 мг/сут), обычно в сочетании с преднизолоном, но уже внутрь в дозе до 0,25 мг/сутки/кг. Минимальная продолжительность такого варианта лечения также составляет около 3 месяцев, но при стабилизации или улучшении состояния продолжают его в течение 9-12 месяцев.

На более поздних стадиях, например, при интерстициальной пневмонии, эозинофильной инфильтрации, пневмосклерозе лечение малоэффективно.

Прогноз. Это заболевание прогрессирует медленно и через 6-12 лет обычно заканчивается смертельным исходом. При этом основными причинами смерти являются легочная гипертензия, рак легкого, тяжелая дыхательная недостаточность, инфекции легкого.

Внимание! Все поля формы обязательны. Иначе мы не получим Вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь [email protected]

Идиопатический альвеолит у детей

Прогрессирующий интерстициальный легочный процесс, приводящий к диффузному пневмофиброзу и воздухообменной недостаточности.

Этиология. Неизвестна.

Патогенез. Важнейшая роль в патогенезе иммуноферментного анализа (ИФА) отводится нарушению равновесия между образованием и разрушением коллагена.

При ИФА меняется соотношение между отдельными его типами и нарушается структура формирующихся волокон.

Более того, у ряда больных выявлено наличие ревматоидного фактора и антиядерных антител, и отложение иммунных комплексов в альвеолярных капиллярах.

Морфологические перемены. При макроскопическом исследовании легкиепогибших от ИФА уменьшены в размерах, маловоздушные, плотные, содержат множественные кисты; лимфатические узлы увеличены.

Читайте также:  Стероидные противовоспалительные препараты для суставов

Гистологическая картина характеризуется наличием воспалительного утолщения межальвеолярных перегородок с выраженным их фиброзированием. Нарастание фиброзных изменений меняет архитектонику альвеол, вызывает их облитерацию и редукцию капиллярного русла. Вовлечение в процесс бронхиол усиливает развитие «сотового» легкого.

Клиническая картина. Основными симптомами ИФА у детей являются одышка и кашель, сухой или с умеренным количеством светлой слизистой мокроты. Заболевание как правило развивается постепенно, нередконачинаясь в раннем возрасте.

К основным симптомам присоединяются утомляемость, похудание; постепенно развивается деформация грудной клетки, пальцы в виде барабанных палочек, акроцианоз, возникаютпризнаки легочного сердца. Небольшие, мокрые, порой крепитирующие хрипы могут держаться с крупным постоянством, после исчезать и возникатьснова.

Рентгенологические перемены на ранних этапах ИФА могут отсутствовать, в последующем возникают диффузное изменение легочного рисунка в виде его нечеткости, «смазанности», понижение прозрачности легочной ткани.

При прогрессировании процесса и развитии диффузного пневмофиброза рентгенологически определяются уменьшение объема легких, сетчато-ячеистая деформация легочного рисунка с участками вздутия по периферии, расширение внутригрудной части трахеи и основных бронхов. В последующем возникают тяжистые уплотнения, смещения междолевых щелей и (или) средостения, создание картины «сотового» легкого.

Бронхологическое исследование как правило не выявляет изменений слизистой оболочки и выраженных деформаций бронхов.

Для ИФА типична вентиляционная недостаточность рестриктивного типа, степень которой зависит от продолжительности патологии. Нарушение функции альвеолярно-капиллярной мембраны выражается в снижении диффузионной способности легких; обычна гипоксемия, связанная с нарушением диффузии газов и вентиляционно-перфузионных отношений.

Гематологические сдвиги при ИФА нехарактерны.

Ранние симптомы легочного сердца могут быть обнаружены при эхографическом исследовании.

Прогноз. Весьма серьезен. Средняя продолжительность жизни у заболевших в детском возрасте колеблется в широких пределах: от некоторого количества месяцев до десятков лет.

Диагноз. ИФА диагностируют на основании характерных клинических и функциональных признаков. Дифференциальный диагноз проводят с другими разновидностями альвеолитов, поражениями легких при коллаге-нозах и рядом болезней, сопровождающихся диффузными и распространенными поражениями легких.

Лечение. При ИФА показано одновременное использование кортикостероидов и купренила. Оба лекарства назначают на долгие сроки с применением поддерживающих доз.

Хотя если кортикостероиды назначают до 6 месяцев, то купренил — на срок 12 месяцев и более. Целесообразно к тому же назначать анаболические гормоны, витамины, медикаменты калия. Показаны ЛФК и воздухоносные упражнения.

Больные обязаны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Причины и механизм развития патологии

Причины заболевания до конца не установлены и не изучены. Существует основное предположение фиброзирующий альвеолит – это аутоиммунное заболевание легких, связанное со сбоями иммунной системы , когда она начинает воспринимать собственные ткани и клетки как чужеродное тело. В результате включаются механизмы, направленные на уничтожение этих структур.

Также предполагают, сто природа болезни заключается в одновременном воздействии нескольких факторов – полиэтиологичность:

  • инфекционные агенты – вирусы, бактерии;
  • аллергены;
  • отравляющие вещества – токсины, яды, химические соединения.

Также не отрицают фактор наследственной предрасположенности.

Под действием постоянных, продолжительных воспалительных процессов соединительная ткань легких поражается. В ней постепенно накапливаются и разрастаются волокна, замещающие нормальную структуру – фиброз. Это процесс оказывает механическое давление на альвеолы, они теряют свою функцию газообмена, развивается гипоксия. Фиброз поражает альвеолы, их стенки, перегородки . Нарушается диффузная функция мембран, затрудняется газообмен.

На фоне нехватки кислорода рефлекторно сдавливаются сосуды легкого. Это провоцирует повышение давления в легочной артерии и у пациента развивается «легочное сердце» – увеличение правой половины сердца (желудочка и предсердия).

Процесс перерождения легкого у каждого больного протекает с разной степенью интенсивности. На него влияют такие факторы:

  • возраст и пол больного;
  • стадия заболевания;
  • выраженность внутреннего отека легкого;
  • наличие в альвеолах серозно-фиброзной жидкости (экссудата);
  • накопление в межальвеолярном пространстве лимфы, лейкоцитов, плазмы.

При ИФА легких больше всего поражается эндотелий – оболочка, выстилающая альвеолы изнутри, более 95%. Со временем альвеолы полностью замещаются соединительной тканью.

Классификация

В клинической пульмонологии выделяют 3 формы фиброзирующих альвеолитов:

  • Альвеолиты фиброзирующие идиопатические. Включают следующие морфологические формы: обычную интерстициальную пневмонию, десквамативную интерстициальную пневмонию, острую интерстициальную пневмонию и неспецифическую интерстициальную пневмонию.
  • Альвеолиты экзогенные аллергическиеальвеолитам экзогенным аллергическим относятся заболевания, вызываемые продолжительным и интенсивным вдыханием пыли, содержащей животные и растительные белки или неорганические поллютанты, и сопровождающиеся диффузным аллергическим поражением интерстициальных и альвеолярных легочных структур (синдромы «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое сыровара», «легкое рабочего» и т. д.).
  • Альвеолиты фиброзирующие токсические. Альвеолиты фиброзирующие токсические включают заболевания легких, возникающие в результате токсического воздействия производственных, химических веществ и лекарственных химиопрепаратов. По течению различаю острые, подострые и хронические фиброзирующие альвеолиты.

Диагностика ИФА

Идиопатический фиброзирующий альвеолит диагностируют на основе сбора данных о пациенте, лабораторных и инструментальных методах обследования .

При составлении анамнеза у больного выясняют характер симптомов, их длительность, время появления первых беспокоящих признаков. При осмотре оценивают кожные покровы, вид и размеры грудной клетки.

Читайте также:  Что такое фиброз лёгких и чем он опасен

При аускультации (прослушивание дыхания в легких с помощью стетофонендоскопа) главной отличительной особенностью являются звуки крепитации (шаги по снегу) в конце выдоха. Сравнительно с другими заболеваниями дыхательной системы звуки не такие громкие, более высокие по частоте и нежные. Хрипы фиксируются при прослушивании со стороны спины . В начале развития болезни крепитация появляется с периодичностью и не всегда слышна. Если у пациента есть сопутствующие воспаления – бронхит, пневмония, то хрипы сухие, которые увеличиваются при форсированном дыхании.

Диагностика ИФА

При перкуссии (простукивание границ органа) – перкуторный тон укорочен в области поражения органа.

Лабораторные исследования

При клиническом исследовании крови особых изменений не наблюдается . Лейкоцитарная формула со сдвигом вправо. СОЭ незначительно увеличено. Гематокрит (соотношение эритроцитов и плазмы) без отхождений от нормы.

В крови повышенное содержание таких элементов:

  • иммуноглобулины;
  • фибрин;
  • сиаловые кислоты.

Инструментальные методы обследования

Диагностика ИФА

Рентген легких. Легочной рисунок деформирован из-за разросшейся соединительной ткани, на снимке видна четкая структура в виде сетки. Основной признак – матовое легкое – равномерное затемнение органа .

Для более точной диагностики больным проводят бронхиальвеолярный лаваж – путем бронхоскопии промывают бронхи с целью дальнейшего лабораторного исследования промывной жидкости.

Компьютерная томография легких (КТ) – определяет послойно структурные изменения тканей и альвеол. Безошибочно позволяет выявить болезнь на ранних этапах .

Для определения степени дыхательной недостаточности и нарушения функциональности легких проводят спирометрию – метод, позволяющий анализировать внешнее дыхание. Во время диагностики определяют следующие параметры:

  • скорость и объем;
  • максимальная вентиляция;
  • форсированное дыхание;
  • жизненная емкость легких;
  • скорость воздушного потока на выдохе.

Цитологическое обследование

Диагностика ИФА

Биопсия (взятие фрагмента тканей) – один из более точных методов, на основе которого выносится окончательный диагноз . Для этого применяют малоинвазивный бронхоскопический метод – трансбронхиальная биопсия легких. Для установления точной локализации наиболее пораженных участков органа предварительно делают рентген.

Результаты анализа гистологии в зависимости от морфологических изменений:

  • 1-я степень – наличие инфильтрата, утолщение перегородок между альвеолами;
  • 2-я степень – экссудат в межальвеолярном пространстве;
  • 3-я степень – деструктивные изменения альвеол;
  • 4-я степень – абсолютный фиброз паренхимы;
  • 5-я степень – наличие кист и полостей.

Дополнительно

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — это собирательный термин, объединяющий такие заболевания, как идиопатический легочный фиброз и группа идиопатических интерстициальных пневмоний (пневмонитов). Все они имеют общность происходящих в организме процессов и клинической симптоматики, отличия имеются лишь на микроуровне (в составе клеток, принимающих участие в патологическом процессе в легких).

Термин « идиопатический» подчеркивает то, что данная патология возникает по неизвестным причинам.

Изменения в легких при ИФА проходят три стадии:

  • 1 – отек стенок альвеол и интерстициальной ткани;
  • 2 – воспаление стенок альвеол и интерстициальной ткани (собственно альвеолит, интрестициальная пневмония, или пневмонит);
  • 3 – разрушение стенок альвеол, уплотнение легочной ткани, ее замещение разрастающейся соединительной тканью. Эта стадия получила название « сотовое легкое», поскольку на данном этапе развития заболевания легкие значительно изменяют свою структуру и по строению напоминают пчелиные соты.

Интерстициальную пневмонию, или фиброзирующий альвеолит, до недавних пор считали довольно редким заболеванием, но в последнее время начала прослеживаться тенденция к увеличению количества больных. Эта патология поражает систему дыхания, вызывая бурное разрастание легочной соединительной ткани и массовое разрушение альвеол. Опасность состоит в том, что такие деструктивные процессы постоянно прогрессируют, являясь причиной развития фиброза и дыхательной недостаточности. Болезнь плохо поддается лечению и нередко приводит к смерти.

Фиброзирующий альвеолит делится на 3 самостоятельных категории заболеваний:

  • Идиопатические. Всевозможные морфологические формы воспалительных процессов неинфекционной природы и фиброза интерстиции легкого.
  • Экзогенные аллергические. Группа болезней аллергической природы, поражающих промежуточные легочные ткани и альвеолы.
  • Токсические. Патологии легких, вызванные пагубным воздействием различных токсинов.

Лечение

Для лечения используются консервативные методы, направленные на устранение симптомов.

Важно! Антибактериальные препараты не только не дают необходимого терапевтического эффекта, но и могут осложнить ситуацию, так как возможно развитие аллергических реакций, дисбактериоза, возникновение сбоев в иммунной системе.

Комплексное лечение может подразумевать следующие шаги:

  • Препараты противовоспалительного действия:
  • Цитостатики;
  • Глюкокортикоиды;
  • Антиоксиданты.
  • Антифиброзные препараты, снижающие синтез коллагена.
  • Устраняющие симптомы:
  • Бронхорасширяющие – с целью устранить одышку;
  • Антикоагулянты – для разжижения крови.
  • Ингаляции кислородом.
  • Лечение рефлюкса.
Лечение

При первых симптомах заболевания необходимо срочно обратиться к врачу!

Если заболевание имеет аллергическую природу, либо развивается под воздействием профессиональных вредностей, в обязательном порядке исключают провоцирующий фактор.

На начальной стадии заболевания назначают кортикостероиды. Их действие заключается в снижении проницаемости сосудов и выведении жидкости в ткани, что необходимо при воспалительных процессах.

Также кортикостероидные препараты замедляют процесс разрастания соединительной ткани и образование антител. Применение гормонов на поздних стадиях не столь эффективно.

Кортикостероиды назначаются в высокой дозировке, с постепенным ее понижением при улучшении самочувствия, а также продолжительной поддерживающей терапией.

Оптимальным решением станет назначение кенакорта, урбазона, либо преднизолона. Несмотря на то, что дексаметазон характеризуется более сильным противовоспалительным действием, он агрессивно воздействует на кору надпочечников, что крайне опасно при длительном применении.

Читайте также:  Астеновегетативный синдром: симптомы, диагностика и лечение

При превалировании фиброзирующих процессов основное лечебное действие принадлежит иммуносупрессорам. Использование данной категории препаратов позволяет также уменьшить дозировку кортикостероидов. Примером иммуносупрессора, который может быть использован, является Азатиоприн. Он замедляет разрастание иммунокомпетентных клеток и характеризуется цитотоксическим действием. В число эффектов от препарата входит также и антиэкссудативное действие.

Широко распространено при лечении ИФА использование купренила.

Лечение

Лечение проводится с систематическим (1 раз в 2 недели) контролем крови. Это позволяет своевременно отследить характер изменения патологического процесса и при необходимости откорректировать дозировки применяемых препаратов.

Также в лечении применяется верошпирон – препарат, действие которого направлено на уменьшение интерстициального отека легких, оказание антифиброзирующего действия.

Согласно исследованиям, применение ингаляций кислорода на протяжении 2 месяцев приводит к улучшению диффузной способности легких, положительной динамике показателей, характеризующих газовый состав крови.

Комплексное лечение дополняет прием витаминов, в особенности витаминов группы В.

Лечение

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита успешно протекает в первые три месяца развития болезни, когда легочная ткань еще относительно сохранна и не подверглась в значительной степени фиброзным изменениям.

В связи с аутоиммунной природой заболевания, в лечении используются препараты из групп глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, начиная с больших доз и постепенно снижая их. Лечение ИФА не подразумевает применение антибиотиков, т.к. природа болезни не бактериологического характера.

Лечение

Глюкокортикоиды – это группа противовоспалительных препаратов, которые приостанавливают патологический процесс в легких и позволяют добиться длительной ремиссии болезни. Кроме того, в комплексе лечения применяют антифиброзные препараты, препятствующие перерождению альвеолярной ткани легких в соединительную.

Облегчить состояние пациента позволяют бронхолитические препараты, снимающие спазм бронхов и временно устраняющие одышку, а также антикоагулянты – препараты, улучшающие реологические свойства крови и нормализующие давление и тахикардию.

Если течение заболевания острое, назначают также процедуру плазмафереза – своеобразной замены или очистки плазмы крови. Тем не менее, достоверных данных об эффективности такой процедуры на данный момент нет (ввиду малого количества пациентов с этим заболеванием) и ее применение основывается исключительно на теоретических выкладках.

Лечение

Радикальным методом лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита является трансплантация пораженного легкого (одного или двух). Этот метод применяют при наличии подходящего донора, если пациент испытывает значительные затруднения в дыхании, остановку дыхания, а жизненный объем его легких снижается более чем на 30%. Трансплантация не всегда оказывается возможной по ряду причин, однако в случае успешно проведенной операции продолжительность жизни значительно возрастает более чем у половины всех пациентов.

В зависимости от течения заболевания и присоединения осложнений (вторичных инфекций, опухолей, болезней сердца) прогноз для пациентов с ИФА может быть различным. При вялотекущем патологическом процессе пациент может прожить без лечения около 4-6 лет с момента обнаружения первых симптомов.

К счастью, современная медицина позволяет значительно продлить жизнь пациента и значительно улучшить ее качество. В случае раннего обращения за помощью, когда фиброзное перерождение ткани еще не началось или затронуло незначительную часть легкого, пациент может полностью восстановить свое состояние и трудоспособность.

Лечение

При этом, однако, стоит учитывать то, что такие пациенты остаются на пожизненном контроле у пульмонолога и ревматолога в связи с высокой вероятностью рецидива заболевания.

Болезнь еще не изучена до конца, и так как природа ее не установлена, то полного излечения медицина гарантировать не может. Для того, чтобы поддерживать состояние пациента, используются различные методики дыхательной гимнастики, кислородные аппараты, общеукрепляющие комплексы витаминов и другие меры.

В качестве профилактики идиопатического фиброзирующего альвеолита рекомендуется полностью исключить из своей жизни табакокурение (в том числе избегать пассивного курения), избегать контактов с летучими реагентами и взвесями, а также своевременно лечить острые респираторные заболевания, которые могут спровоцировать заболевание.

Лечение

Для пациентов в период реабилитации рекомендованы все те же процедуры, что и для пациентов с прочими болезнями легких. Прежде всего, это постоянные и регулярные физиопроцедуры – длительные прогулки на свежем воздухе, умеренная физическая нагрузка (адекватная состоянию пациента), качественное питание, обогащенное витаминами и минеральными элементами.

Рекомендуется сменить место жительства и работы, если пациент имеет дело с пыльными, влажными помещениями или обращается с пахучими химикатами. То же касается проживания возле автомобильных магистралей и промышленных центров.

Лечение фиброзирующего альвеолита

При постановке диагноза фиброзирующий альвеолит лечение назначается немедленно. Избавиться от заболевания полностью невозможно. Поэтому цель терапии – облегчение симптомов, замедление течения болезни, повышение качества жизни.

В комплексную терапию входят медикаментозная терапия, психологическая поддержка, а также реабилитационная программа, включающая в себя физическую активность и правильный образ жизни.

Назначаются противовоспалительные и антифиброзные препараты, иммунодепрессанты и их сочетания. Дополнительно могут быть выписаны бронхолитики, препараты калия, пиридоксин. Хорошие результаты дает кислородная терапия. Поскольку вирусные заболевания ухудшают состояние больного, проводится вакцинация пациента от гриппа и пневмококка.

Радикальным методом лечения является трансплантация легких. Показаниями к ней является тяжелая степень альвеолита, особенно в сочетании с другими легочными патологиями.