Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса

Возникает данное заболевание в случае, когда туберкулезная палочка поражает стенки бронхов. Протекает патология чаще всего в хронической форме и локализуется либо в отдельном участке бронхиального дерева, либо поражает его полностью. Относится она скорее к вторичным типам заболеваний и в большинстве случаев является осложнением плохо пролеченного или не долеченного туберкулеза.

Симптоматика и течение [ | ]

Клиническая картина зависит от патоморфологических изменений и от реактивности организма. Возможно почти бессимптомное течение. Чем более выражен казеозный некроз, тем тяжелее степень интоксикации.

Интоксикация проявляется в длительном повышении температуры, которая чаще держится в малых субфебрильных границах, но может подыматься и выше. Отмечается ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Обычно имеется кашель без мокроты. При значительном увеличении лимфатических узлов может возникнуть сдавление бронха, при этом кашель приобретает приступообразный характер.

Иногда наблюдается укорочение звука на уровне III-V грудных позвонков и бронхофония. Может прослушиваться изменённое дыхание и даже единичные хрипы в межлопаточном пространстве.

Первичный туберкулезный комплекс:

-пневмоническая стадия (4-6 мес): участокзатемнения (2-3 см и >) неправильнойформы с размытыми контурами, неоднороднойструктуры, более интенсивной в центре;расширение и деформация корня на сторонепоражения

-стадия рассасывания и уплотнения (6мес): участок ограниченного затемнениясредней интенсивности; симптомбиполярности поражения

-стадия петрификации: высокоинтенсивнаяочаговая тень с резкими контурами влегочной ткани, включения высокойинтенсивности (кальцинаты) в л.у.

4) Осложнения птб:

-ателектаз: однородное затемнение счеткими, иногда вогнутыми контурами,корень легкого и средостение смещеныв сторону поражения

-бронхогенная диссеминация: очаговыетени различной величины неправильнойформы вокруг бронхов чаще в нижнихотделов легких

-лимфогематогенная диссеминация: очаговыетени в верхних отделах, иногда свключениями кальция (очаги Симона)

-первичная каверна: просветление на фонезатемнения участка легкого или л.у.

-казеозная пневмония: полисегментарноеили лобарное затемнение высокойинтенсивности с множественными участкамипросветления из-за деструкции легочнойткани

Дифференциальнаядиагностика проводится с:

1)при туберкулезной интоксикации:хронический тонзиллит, хроническийсинусит, вяло текущий ревматизм сналичием параспецифических реакций,глистная инвазия, тиреотоксикоз у детейи подростков, хронические бронхиты

Читайте также:  Гиперсегментация нейтрофилов наблюдается при

2)при туберкулезе внутригрудных л.у.:саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз,лимфомы, центральный рак легкого,застойное легкое (при левожелудочковойХСН), силикотуберкулезный бронхоаденит

3)при первичном туберкулезном комплексе:острые лобарные и сегментарные пневмонииразличного генеза

Исходыпервичного туберкулеза:диссеминированный ТБ; фиброзно-кавернозныйТБ

Лечение:см. вопрос 97.

100. Очаговый туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Очаговыйтуберкулез легких (ОТБ) – различныепо патогенезу, морфологии и клиникепоражения легких туберкулезной этиологии,при которых диаметр каждого патологическогообразования не превышает поперечногоразмера легочной дольки (до 12 мм), атуберкулезное поражение ограниченопределами 1-2 сегментов (чаще в верхушкелегкого). Выделяют свежийи хроническийОТБ легких.

Первичный туберкулезный комплекс:

Патогенези патоморфология:

а)свежийочаговый туберкулез:реактивация очагов ПТБ или экзогеннаясуперинфекция на фоне иммунодефицитногосостояния –> проникновение МБТ вовнутридольковый бронх –> внутридольковыйказеозный панбронхит –> аспирацияказеозно-некротических масс в дистальнорасположенные бронхиолы и альвеолы –>внутридольковая казеозная пневмония(очаг Абрикосова – вначале премущественноэкссудативный, при прогрессированииможет перейти в инфильтрат, прирегрессировании становится продуктивным)

б)хроническийочаговый туберкулез:формирование гиалиновых капсул вокругочага воспаления при регрессе процессаразличного генеза: первичного,диссеменированного, инфильтративного,кавернозного ТБ и др.

(очаги Ашоффа-Пуля) –> уменьшение признаков активноговоспаления, замещение грануляционнойткани фиброзной; при обострении казеозныемассы в очагах подвергаются расплавлениюи распространяются бронхогенно илимфогенно в другие участки легкого

Клиническиепроявления очагового туберкулеза:

-чаще протекает малосимптомно или снезначительно выраженным астено-вегетативнымсиндромом, длительно волнообразно собострениями и ремиссиями

-возможно длительное покашливание безвыделения или с выделением малогоколичества мокроты; после покашливанияна ограниченном участке легкого могутпрослушиваться мелкопузырчатые хрипы

-при обострении хронического процессапоявляются признаки интоксикации,кашель с мокротой, небольшое кровохарканье

-физикально – данные, обусловленныефиброзными изменениями легких: западениенадключичного пространства, сужениеполя Кренига, укорочение легочногозвука, жесткое дыхание, локальные сухиехрипы над зоной поражения

Диагностикаочагового туберкулеза:

а)проба Манту:нормергическая

б)бактериологическое исследование:редкое, скудное бактериовыделение

в)рентгенодиагностика:очаговая тень (затемнение не более 12 ммв 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях)

1)мягкоочаговый (свежий очаговый) ТБ:группа очаговых теней малой интенсивности,округлой формы, с нечеткими контурами,средней и большой величины, расположенныхограниченно, без склонности к слиянию;иногда полости распада в очаге (свежиеочаги с преобладанием экссудативнойреакции)

2)фиброзноочаговый (хронический очаговый)ТБ:группа очаговых теней среднейинтенсивности, округлой формы, с четкимиконтурами, размеры 3-6 мм, расположенныхограниченно на фоне деформированноголегочного рисунка, без склонности кслиянию (очаги с преобладанием продуктивнойреакции и дальнейшим исходом впневмофиброз)

Дифференциальнаядиагностика:очаговая пневмония, периферический раклегкого, микозы, локальный :см. вопрос 97.

См. также

  • Туберкулёз
  • Туберкулёз лёгких
Читайте также:  Абсцесс легкого – симптомы, причины, лечение
Это заготовка статьи по фтизиатрии. Вы можете помочь проекту, дополнив её.
Противотуберкулёзные препараты (список)
Первый ряд
Гидразиды Изониазид
Прочие препараты
  • Пиразинамид
  • Рифампицин
  • Этамбутол
  • Стрептомицин
Комбинации препаратов
  • «Изо-Эремфат» (изониазид+рифампицин)
  • «Фтизоэтам» (изониазид+этамбутол)
  • «Зукокс» (изониазид+пиразинамид+ рифампицин)
  • «Форкокс» (изониазид+пиразинамид+рифампицин+этамбутол)
Второй ряд
Гидразиды Фтивазид
Антибиотики Циклосерин
Производные тиокарбамида
  • Протионамид
  • Этионамид
Фторхинолоны
  • Офлоксацин
  • Ципрофлоксацин
  • Моксифлоксацин
Прочие препараты
  • Амикацин
  • Рифабутин
  • Канамицин
  • ПАСК — пара-аминосалициловая кислота
  • Капреомицин
  • Претоманид
  • Бедаквилин
  • Линезолид
Флуренизид, метазид, ларусан, салюзид, виомицин, этоксид, тибон

Патологоанатомические процессы при туберкулезе бронхов

Проявляется данная патология в виде поражения тканей бронхов. Тканевая реакция может проявляться в двух видах: экссудативная или продуктивная. Такой процесс чаще всего локализуется в двух основных формах – инфильтративной (в большинстве случаев) и язвенной. При последней форме развития могут наблюдаться осложнения: стеноз или бронхолимфатический свищ.

Продуктивный процесс в основном возникает и протекает в хронической стадии. На слизистых пораженных участков бронхов практически не наблюдается воспалительных процессов – имеет место некоторая припухлость и розоватый оттенок. Инфильтраты характеризуются круглой, либо удлиненной, неправильной формой, плотной структурой и плоского типа. Язвы покрыты грануляцией, гладкие, поверхностного, ограниченного типа, воспалительная реакция вокруг них отличается своей незначительностью.

Экссудативный процесс отличается подострым или острым развитием и течением, протекает он прогрессивно и с ярко выраженной клиникой. Но встречается такая форма бронхиального туберкулеза достаточно редко – приблизительно в 10 % случаев. При таком течении инфильтраты отличаются ярко-красным оттенком, отечностью, мягкой и студенистой текстурой и быстрым распадением. Язв в этом случае образуется очень много, но попадаются и единичные фрагменты. Сразу после возникновения множественные поражения сливаются в одну большую, глубокую язву кратерообразного характера – они могут проникать вплоть до надхрящевой ткани бронха и самого хряща. Если при таких поражениях проводить биопсию, то обнаруживаются некрозные массы без клеточной составляющей, но бактерии туберкулеза в этих массах присутствуют – их обнаруживают при окраске специальным составом.

Патологоанатомические процессы при туберкулезе бронхов

Заживают язвы в виде поверхностных, беловатых единичных линий различной причудливой формы. Иногда образуются большие рубцы, которые способны сузить просвет бронха.

Свищи встречаются достаточно редко при вторичной форме заражения, а вот при первичном туберкулезе они возникают при разрыве трахео-бронхолегочных лимфатических узлов. Они также отличаются своей разнообразностью: развитие их начинается с точечной перфорации – со временем свищи превращаются в объемный инфильтрат, покрытый язвами. На таких массивных свищах могут наблюдаться казеозные изменения, а также большое количество грануляций. При бронхоскопии перед образованием свища наблюдается небольшая зона с припухлостью в просвете бронха, в дальнейшем своем развитии она напоминает фурункулезное образование.

Читайте также:  Болезни лёгких у человека: список и их симптомы

Локализуются вышеперечисленные патологические изменения в правом и левом центральных бронхах, в сегментарных, стволовых, нижнедолевых, причем чаще поражаются сегменты правого бронха.

Клиническая картина

Симптоматика складывается из следующих факторов: локализация туберкулезного бронхоаденита, количество групп внутригрудных лимфоузлов, захваченных процессом, и вовлечение окружающих тканей в воспалительные изменения. Самые частые проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов включают в себя:

  • Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр (тридцать семь-тридцать девять градусов Цельсия).
  • Ночная потливость.
  • Быстрая утомляемость, апатия, усталость, нарушение работоспособности, сна.
  • Потеря аппетита, вследствие этого быстрая потеря массы тела.
  • Кашель двух тонов у детей, обусловленный сдавлением увеличенных лимфоузлов бронхов.
  • Приступообразный сухой кашель у взрослых, связанный с раздражением нервных окончаний, расположенных вокруг бронхов. Взрослые болеют реже, однако у них также может возникать туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
  • У детей возможно возникновение асфиксии, цианоза, впадения межрёберных промежутков, особенно при поражении лимфоузлов бифуркационной группы.
  • Боли в грудной клетке.
  • Кровохарканье.
Клиническая картина

Все эти симптомы складываются в два синдрома, характерных для туберкулеза ВГЛУ: интоксикационный и торакальный. Первые четыре пункта отвечают за интоксикационный, остальные пять — за второй.

Осложнения

Течение Б. нередко осложняется плевритом (железистоплевральный синдром); характерны междолевые экссудативные плевриты (чаще при первичном туберкулезе). При большом увеличении группы лимф, узлов может возникнуть ателектаз сегмента или доли легкого.

Длительное существование ателектазов может привести к фибротизации спавшегося участка с образованием бронхоэктазов.

Осложнения туберкулезного бронхоаденита выражаются в следующих патологических процессах:

  • менингит;
  • гематогенная генерализация;
  • перфорация бронхов;
  • образование ателектазов.

При условии, что лечение будет начато своевременно, – прогноз благоприятный. Но следует принять во внимание, что сам процесс излечения довольно длительный.