Дифференциальная диагностика казеозная пневмония

Туберкулез легких – это инфекционная болезнь легких, которая передается воздушно-капельным путем и характеризуется воспалительным процессом.

Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение

Казеознаяпневмония – одна из наиболее тяжёлыхформ туберкулёза лёгких. Она характеризуетсярезко выраженным казеозно-некротическимкомпонентом туберкулёзного воспаления,быстрым прогрессированием и формированиеммножественных полостей распада.

Наиболееподвержены заболеванию казеознойпневмонией взрослые из определенныхгрупп риска: ВИЧ-инфицированные,алкоголики и наркоманы. Выделяют двеклинические формы казеозной пневмонии: и патологическая анатомия.

Возникновениеказеозной пневмонии связано с интенсивнымразмножением МБТ в легочной ткани,которое происходит на фоне выраженногоиммунодефицита. Низкая функциональнаяактивность макрофагов и лимфоцитовприводит к глубоким нарушениям вклеточном звене иммунитета.

Начальнаястадия казеозной пневмонии (ацинозная,ацинозно-лобулярная, сливная лобулярная),при которой острое туберкулезноевоспаление ограничено пределамисегмента, характеризуется массовойгибелью клеточных элементов в зонепоражения и образованием обширной зоныказеозного некроза. Патологическийпроцесс быстро переходит в следующую,более распространенную и необратимуюстадию.

При этом казеозно*некротическиеизменения распространяются за пределыпервоначально пораженного сегмента. Вприлежащей легочной ткани формируютсяказеозные очаги и фокусы, сливающиесямежду собой. МБТ проникают в просветмелких бронхов, лимфатических икровеносных сосудов.

Морфологическойособенностью казеозной пневмонииявляется резкое преобладаниеказеозно*некротических изменений наддругими специфическими изменениями влегочной ткани. Расплавление казеозныхмасс ведет к образованию множественныхполостей различного размера — острыхкаверн. Некротизированные участкилегкого могут превращаться в свободнолежащие секвестры.

Без лечения казеознаяпневмония часто приводит к летальномуисходу. Клиническаякартина. Типичнаяказеозная пневмония развивается остро.В начальной стадии, когда в зоне пораженияобразуются казеозно-некротическиемассы, преобладает интоксикационныйсиндром. Больной бледен, на сторонепораженного легкого можно заметитьлихорадочный румянец. Температура телаповышается до 38—39 °С.

Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение

Появляются озноб,слабость, выраженная потливость, одышка,резкое снижение аппетита, возможныдиспепсические расстройства. Кашель восновном сухой, иногда с небольшимколичеством трудноотделяемой расплавления казеозно*некротическихмасс и образования в легком множественныхполостей распада выраженностьбронхолегочно*плеврального синдромарезко усиливается.

Кашель становитсявлажным, с большим количеством беспокоят боли в груди. В мокротеможет появиться примесь крови. Нарастаетодышка (до 40 дыханий в 1 мин), развиваетсяакроцианоз. Отмечаются гектическаялихорадка неправильного типа, нередко— кахексия. *й недели, когда появляется макрота,можно выделить МБТ.

При рентгенологическомисследовании – убольных с лобарной казеозной пневмониейна обзорной рентгенограмме в прямойпроекции определяют затемнение всейили большей части доли легкого. Прилобулярной казеозной пневмонии нарентгенограмме в прямой проекции видныкрупные очаговые тени и небольшие фокусыдиаметром около 1,5 см, не правильнойформы.

Бронхоскопиябольнымказеозной пневмонией может быть показанапри нарушении трахеобронхиальнойпроходимости, остро развившемсяателектазе, легочном кровотечении, аиногда в дифференциально*диагностическихцелях. Обнаружение в диагностическомматериале, полученном при бронхоскопическомисследовании, элементов казеозногонекроза подтверждает туберкулезнуюэтиологию поражения.

Общийанализ крови убольных казеозной пневмонией соответствуетвыраженности туберкулезной интоксикациии воспалительных изменений в умеренный лейкоцитоз —чаще 13,0—15,0109/л, редко более 20,0109/ процесса характеризуетсяснижением числа лейкоцитов ниже нормы.

Отмечаются значительное увеличениепалочкоядерных нейтрофилов (25—30 %) ивыраженная лимфопения (до 5—7 %). Резкоувеличена СОЭ (40—60 мм/ч), нередкоразвивается гипохромная анемия. В общеманализе мочи обнаруживаютбелок, лейкоциты, выщелоченные эритроциты,гиалиновые цилиндры. Дифференциальнаядиагностика. Крупознаяпневмония:а) начало острое, б) озноб, температурадо 40 градусов, герпес, интоксикация,боли в груди, в) тяжелое состояние посравнению с туберкулезом, г) кашель сржавой мокротой – зозинофилы, д) затемнениегомогенное интенсивное, е) динамика отантибактериальной терапии.

Читайте также: 

Стафилококковаяпневмония: а)высокая интоксикация, озноб, мокрота скровью, боли в мышцах и суставах, б)рентгенограмма – двухсторонние фокусыс нечеткими контурами, склонные к слияниюи распаду с уровнем жидкости в среднихи нижних отделах, в) быстрая динамика,в) мокрота – флора, отсутствие МБТ, д)динамика от антибактериальной : а)сходна с казеозной и крупозной, б) тяжелоетечение со склонностью к генерализации,в) кровь – невысокий лейкоцитоз ивыраженный сдвиг влево, г) диагноз -обнаружение палочек Флидлендера

Первичный туберкулезный комплекс:

-пневмоническая стадия (4-6 мес): участокзатемнения (2-3 см и >) неправильнойформы с размытыми контурами, неоднороднойструктуры, более интенсивной в центре;расширение и деформация корня на сторонепоражения

-стадия рассасывания и уплотнения (6мес): участок ограниченного затемнениясредней интенсивности; симптомбиполярности поражения

-стадия петрификации: высокоинтенсивнаяочаговая тень с резкими контурами влегочной ткани, включения высокойинтенсивности (кальцинаты) в л.у.

4) Осложнения птб:

-ателектаз: однородное затемнение счеткими, иногда вогнутыми контурами,корень легкого и средостение смещеныв сторону поражения

-бронхогенная диссеминация: очаговыетени различной величины неправильнойформы вокруг бронхов чаще в нижнихотделов легких

-лимфогематогенная диссеминация: очаговыетени в верхних отделах, иногда свключениями кальция (очаги Симона)

-первичная каверна: просветление на фонезатемнения участка легкого или л.у.

-казеозная пневмония: полисегментарноеили лобарное затемнение высокойинтенсивности с множественными участкамипросветления из-за деструкции легочнойткани

Дифференциальнаядиагностика проводится с:

1)при туберкулезной интоксикации:хронический тонзиллит, хроническийсинусит, вяло текущий ревматизм сналичием параспецифических реакций,глистная инвазия, тиреотоксикоз у детейи подростков, хронические бронхиты

2)при туберкулезе внутригрудных л.у.:саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз,лимфомы, центральный рак легкого,застойное легкое (при левожелудочковойХСН), силикотуберкулезный бронхоаденит

3)при первичном туберкулезном комплексе:острые лобарные и сегментарные пневмонииразличного генеза

Исходыпервичного туберкулеза:диссеминированный ТБ; фиброзно-кавернозныйТБ

Лечение:см. вопрос 97.

100. Очаговый туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Очаговыйтуберкулез легких (ОТБ) – различныепо патогенезу, морфологии и клиникепоражения легких туберкулезной этиологии,при которых диаметр каждого патологическогообразования не превышает поперечногоразмера легочной дольки (до 12 мм), атуберкулезное поражение ограниченопределами 1-2 сегментов (чаще в верхушкелегкого). Выделяют свежийи хроническийОТБ легких.

Первичный туберкулезный комплекс:

Патогенези патоморфология:

а)свежийочаговый туберкулез:реактивация очагов ПТБ или экзогеннаясуперинфекция на фоне иммунодефицитногосостояния –> проникновение МБТ вовнутридольковый бронх –> внутридольковыйказеозный панбронхит –> аспирацияказеозно-некротических масс в дистальнорасположенные бронхиолы и альвеолы –>внутридольковая казеозная пневмония(очаг Абрикосова – вначале премущественноэкссудативный, при прогрессированииможет перейти в инфильтрат, прирегрессировании становится продуктивным)

б)хроническийочаговый туберкулез:формирование гиалиновых капсул вокругочага воспаления при регрессе процессаразличного генеза: первичного,диссеменированного, инфильтративного,кавернозного ТБ и др.

(очаги Ашоффа-Пуля) –> уменьшение признаков активноговоспаления, замещение грануляционнойткани фиброзной; при обострении казеозныемассы в очагах подвергаются расплавлениюи распространяются бронхогенно илимфогенно в другие участки легкого

Клиническиепроявления очагового туберкулеза:

-чаще протекает малосимптомно или снезначительно выраженным астено-вегетативнымсиндромом, длительно волнообразно собострениями и ремиссиями

-возможно длительное покашливание безвыделения или с выделением малогоколичества мокроты; после покашливанияна ограниченном участке легкого могутпрослушиваться мелкопузырчатые хрипы

-при обострении хронического процессапоявляются признаки интоксикации,кашель с мокротой, небольшое кровохарканье

-физикально – данные, обусловленныефиброзными изменениями легких: западениенадключичного пространства, сужениеполя Кренига, укорочение легочногозвука, жесткое дыхание, локальные сухиехрипы над зоной поражения

Диагностикаочагового туберкулеза:

а)проба Манту:нормергическая

б)бактериологическое исследование:редкое, скудное бактериовыделение

в)рентгенодиагностика:очаговая тень (затемнение не более 12 ммв 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях)

Читайте также:  Принципы эффективного лечения бронхиальной астмы у взрослых и детей

1)мягкоочаговый (свежий очаговый) ТБ:группа очаговых теней малой интенсивности,округлой формы, с нечеткими контурами,средней и большой величины, расположенныхограниченно, без склонности к слиянию;иногда полости распада в очаге (свежиеочаги с преобладанием экссудативнойреакции)

2)фиброзноочаговый (хронический очаговый)ТБ:группа очаговых теней среднейинтенсивности, округлой формы, с четкимиконтурами, размеры 3-6 мм, расположенныхограниченно на фоне деформированноголегочного рисунка, без склонности кслиянию (очаги с преобладанием продуктивнойреакции и дальнейшим исходом впневмофиброз)

Дифференциальнаядиагностика:очаговая пневмония, периферический раклегкого, микозы, локальный :см. вопрос 97.

Симптомы инфильтративного туберкулеза легких

Возможны клинико-рентгенологические инфильтраты следующих типов:

  • Бронхолобулярный инфильтрат представляет собой фокус, который находится в кортикальных отделах первого или второго сегментов верхней доли легких, имеет неправильную округлую форму, контуры нечеткие, диаметр – один-два сантиметра. Томография показывает два-три или несколько свежих, слившихся между собой очагов. Симптомов не наблюдается, функциональных изменений и бацилловыделения нет;
  • Округлый инфильтрат означает появление фокусов затемнений, имеющих форму круга или овала с нерезкими контурами, диаметр – полтора-два сантиметра. Располагается очаг обычно в первом-втором или в четвертом сегменте легкого. От фокусов до корня легкого пролегает воспалительная «дорожка», на её фоне заметна проекция бронха. Рентгенотомография показывает более плотные или обызвествленные очаги, небольшие полости распада, изменения в плевре, рубцы. Развитие круглых инфильтратов увеличивает зону перифокального воспаления, ведет к распаду казеозного центра, образуется каверна. Она включает секвестры и немного жидкости, и называется пневмониогенной каверной. Бронхогенное обсеменение ведет к развитию очагов патогенеза в здоровых зонах легкого;
  • Облаковидный инфильтрат на рентгене имеет вид неравномерного затемнения с расплывчатыми контурами. Затемнение присутствует в одном или нескольких сегментах в верхних долях легких. Это похоже на неспецифическую пневмонию, но отличие состоит в том, что рентгенологические изменения стойкие, наблюдается тенденция к распаду и появлению каверн;
  • Лобит представляет собой воспалительный процесс, захватывающи долю легкого целиком. Имеет характерную структуру с множеством казеозных очагов. Клиническая картина тяжелая. Постепенно поражение распространяется на всю долю, на границе которой появляется четкая междолевая борозда. По наблюдениям, перед лобитом часто развивается небольшой инфильтративный фокус;
  • Перисциссурит, или краевой инфильтрат является облаковидной формой, которая находится возле междолевой борозды. Это треугольник с вершиной, повернутой к корню легкого. Вверху границы расплывчатые, переходящие в ткань легких, которая изменена мало. Граница внизу совпадает с междолевой плеврой и имеет четкие контуры;
  • Казеозная пневмония . Форма болезни, которая развивается у пациентов с недостатком иммунобиологической устойчивости. В ткани легких наблюдается воспаление, где преобладает некроз . Казеозно-пневмонические очаги распространяются на всю долю или легкое целиком.

Провоцируют казеозную пневмонию разные факторы: сбои в питании, период беременности, сахарный диабет, обширное поражение организма микобактериями с высокой вирулентностью. А также легочные кровотечения, при которых кровь аспирируется с МБТ. Клинически казеозная пневмония имеет распространенный характер и интенсивные морфологические изменения.

В целом, клинические симптомы инфильтративного туберкулеза выражены в зависимости от масштабов поражения. Как правило, болезнь начинается в острой форме: у больного поднимается температура, а симптомы могут напоминать грипп или крупозную пневмонию. Проявления возникают на фоне общего полного здоровья. Лишь доскональный опрос позволяет обнаружить признаки туберкулезной интоксикации, которые возникли ещё до развития острых проявлений.

Частый первый симптом этой формы болезни – кровохарканье или легочное кровотечение. Острый период может длиться несколько дней или несколько недель.

Из жалоб пациенты отмечают боль в груди с той стороны, где поражено легкое, она локализуется в области бока или лопаток. Наблюдается сухой кашель или же есть небольшие выделения мокроты. Хорошо заметны признаки интоксикации в виде плохого аппетита, потливости, нарушений сна, повышенной возбудимости, тахикардии и общей слабости.

При казеозной пневмонии болезнь начинается остро. Повышается до 40-41° температура тела, наблюдается большая разница между показателями утром и вечером. Симптомы интоксикации быстро усиливаются. Резко развивается адинамия, появляется профузный пот, болезненные ощущения в груди, гнойная мокрота при кашле, одышка. Человек быстро теряет вес.

Симптомы

Вcтречаемость(насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)
Снижение массы тела (истощение, похудение, худоба, снижение веса, уменьшение веса) 90%
Общая слабость (утомляемость, усталость, слабость организма) 80%
Боль в груди при дыхании и кашле (боли в грудной клетке) 50%
Общее повышение температуры тела (высокая температура, повышенная температура) 50%
Потливость по ночам 40%
Кашель с кровью (кровь в мокроте) 30%
Сухой кашель по утрам 30%
Кашель, усиливающийся по ночам 20%
Постоянная или периодическая одышка без связи с положением тела, нагрузками 15%

Что делать, если дома больной туберкулезом

Все члены семьи, в которой находится больной туберкулезом, должны соблюдать меры предосторожности. Зараженного следует изолировать в отдельную комнату или за ширму. Количество вещей, с которыми он будет контактировать, следует максимально ограничить. Все предметы в доме нужно ежедневно дезинфицировать и чистить.

Из помещения, в котором живет больной, нужно убрать мягкие игрушки, ковровые покрытия, шторы, лишние подушки. Мягкую мебель рекомендуется закрыть специальными чехлами, которые время от времени нужно кипятить. При передвижении по дому зараженный должен носить маску (одноразовую либо четырехслойную марлевую).

Лечение

Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза является крайне заразной, поэтому лечение ее проводится строго в стационаре, выписка из которого возможна после подтверждения тестами отсутствия микобактерий.

Лечение

При лечении данной формы заболевания применяются средства из класса антибиотиков. По завершению терапии делают тесты на наличие микобактерий. В случае, если распространение не остановлено, назначают повторные курсы химиотерапии до полного их уничтожения.

Лечение

Больным фиброзно-кавернозной формой туберкулеза показана специальная высококалорийная диета. В случае если после нескольких курсов химиотерапии полости каверн не уменьшаются, состояние больного не улучшается, или же открывается легочное кровотечение, прибегают к хирургическому методу лечения, путем удаления каверн с фиброзной тканью.

Лечение