Зондирование сердца: особенности проведения операции

Перикардит – это воспаление околосердечной оболочки (сумки), чаще всего возникающее вследствие инфекции, инфаркта или ревматических процессов. Патология является достаточно распространенной и не всегда диагностируется при жизни пациента. В практике патанатомии, при аутопсии обнаруживаются до 6% всех случаев болезни, перенесенных в разном возрасте.

Причины

Зачастую, адгезивный (он же слипчивый) перикардит возникает как следствие прочих разновидностей перикардита. В тот момент, когда основной перикардит выходит из острой стадии, в полости посреди листов перикарда может возникнуть особая ткань, которая впоследствии становится рубцовой. Листы перикарда могут слипаться, тогда образуются спайки из соединительных тканей.

Строение перикарда

Адгезивный перикардит подразделяют на следующие виды:

Причины
  • Бессимптомный (без серьёзных нарушений кровообращения)
  • Слипчивый перикардит с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы
  • С отложениями солей кальция в полости перикарда («панцирное сердце»)
  • С перикардиальными и плеврокардиальными спайками (сращениями)
  • Констриктивный перикардит (листки перикарда покрываюся фиброзной тканью, развивается застой  венозного кровообращения)
  • С диссеминацией перикарда воспалительными гранулемами.

Часто адгезивный перикардит образуется вследствие операций на открытом сердце.

Тяжелым осложнением перикардита является тампонада сердца – резкое нарушение функциональности сердца из-за избыточного скопления жидкости в перикардной полости.

Причины

Процессы, которые происходят при образовании окклюзии коронарного типа, во многом определяют морфологию. Чаще всего хроническая окклюзия начинает формироваться с момента образования внутрипросветного свежего тромба. Именно он и заполняет просвет – после того, как разрывается фиброзная капсула нестабильной атеросклеротической бляшки при остром коронарном синдроме.

Формирование тромба происходит в двух направлениях от бляшки. Длина окклюзии определяется расположением крупных боковых ветвей по отношению к окклюзирующей бляшки.

Есть несколько стадий образования структур хронической окклюзии сердечных артерий.

  1. Первая стадия длительностью до двух недель. Возникает резкая воспалительная реакция на острый тромбоз, разрыв нестабильной бляшки. Образуются сосудистые микроканальцы. Происходит инфильтрация тромботического материала воспалительными клетками и миофибробластами. В артериальном просвете свежего тромба имеются тромбоциты и эритроциты в фибриновом каркасе. Почти сразу они начинают инфильтрацию воспалительных клеток. Клетки эндотелия тоже мигрируют в фибриновой сетке и участвуют в образовании тонких структур, микроскопических канальцев внутри тромба, который начинает организовываться. На этой стадии не формируются структурированные канальцы в тромботической окклюзии.
  2. Длительность следующей, промежуточной стадии – 6-12 недель. Происходит отрицательное ремоделирование артериального просвета, то есть, площадь поперечного сечения уменьшается более чем на 70%. Разрывается эластичная мембрана. В толще окклюзии образуются микроскопические канальцы. Продолжает формироваться тромботический материал. Происходят и другие патологические процессы. Развивается активное воспаление, увеличивается число нейтрофилов, моноцитов, макрофагов. Начинается образование проксимальной капсулы окклюзии, в состав которой входит практически только плотный коллаген.
  3. Стадия зрелости длится от 12 недель. Внутри окклюзии почти полностью вытесняются мягкие ткани. Происходит уменьшение количества и общей площади канальцев по сравнению с предыдущим периодом, но после 24 недель она не изменяется.

Образование бляшек атеросклероза на коронарной артерии Почему начинают развиваться такие процессы? Безусловно, у здорового человека с хорошими сосудами вышеописанного не происходит. Для того чтобы сосуды стали резко непроходимыми или окклюзия приобрела хронический характер, на сердце, коронарные артерии должны действовать какие-то факторы. Действительно, нормальному кровотоку препятствует несколько причин.

  1. Эмболия. Внутри артерий и вен могут формироваться эмболы или сгустки. Это и есть самая распространенная причина непроходимости артерий. Существует несколько видов этого состояния. Воздушная эмболия – состояние, когда в сосуды проникает пузырек с воздухом. кое часто случается при серьезных повреждениях дыхательных органов или неправильно выполненной инъекции. Существует и жировая эмболия, которая может иметь травматический характер, или возникнуть в результате глубоких нарушений обмена веществ. Когда в крови скапливаются мелкие жировые частицы, они способны соединиться в тромб жира, которые и вызывает окклюзию. Артериальная эмболия – состояние, при котором сосудистый просвет закупоривается подвижными тромбами. Обычно они формируются в клапанном аппарате сердца. Такое происходит при различных патологиях сердечного развития. Это очень частая причина окклюзии артерий, находящихся в сердце.
  2. Тромбоз. Он развивается в том случае, если появляется тромб и начинает расти. Он прикреплен к венозной или артериальной стенке. Тромбоз часто развивается при атеросклерозе.
  3. Сосудистая аневризма. Так именуют патологию стенок артерий или вен. Происходит их расширение или выпячивание.
  4. Травмы. Ткани, повреждение которых произошло по внешним причинам, начинают давить на сосуды, из-за чего нарушается кровоток. Это вызывает развитие тромбоза или аневризмы, после чего и возникает окклюзия.
Читайте также:  Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей

Если с молодого возраста начать так неправильно жить, могут возникнут серьезные проблемы. К сожалению, они наблюдаются даже у тех, кто когда-то вел неправильный образ жизни, конечно, степень заболеваний не такая острая. Если как можно раньше исключить негативные факторы из своей жизни, вероятность развития окклюзии будет намного меньше.

Техника по Ларрею

Точка Ларрея

Мечевидный отросток — это анатомический ориентир для проведения многих хирургических вмешательств, пункция перикардиальной полости — не исключение. Точка Ларрея располагается в области мечевидного отростка грудины слева, там где происходит прикрепление отростка и хрящевых участков ребер с восьмого по десятое. В отличие от точки Марфана, которая также является пункционной точкой доступа, расположенной непосредственно под мечевидным отростком строго посередине, точка Ларрея расположена с левой стороны относительно прямой линии, проведенного от центра отростка.

Данная точка — указание доктору, где следует располагать иглу при проведении пункции по Ларрею. Данная техника хороша тем, что является одной из наиболее безопасных при перикардиальной пункции, при правильном ее выполнении риск повреждения витальных органов и сосудов минимален. При выполнении данной техники процент осложнений от проведения манипуляции невысок. Прокол перикарда в данной точке еще хорош тем, что затрагивает верхушку сердца и его задненижнюю поверхность, а именно в этой области начинает скапливаться жидкость при перикардиальной патологии, проникновение в эти места позволяет извлечь жидкость на первых этапах.

Расположить грудную клетку пациента под углом в 30 градусов

Врачу необходимо четко выполнять следующие моменты:

  1. Правильно определить место пункции, выбрав ориентиром точку Ларрея левее мечевидного отростка;
  2. Обезболить кожу и ПЖК в месте пункции 1% раствором лидокаина, а также провести премедикацию пациенту промедолом за полчаса до вмешательства;
  3. Расположить грудную клетку пациента под углом в 30 градусов, приподнятая грудная клетка уменьшает риск повреждения других органов;
  4. Вводить пункционную иглу необходимо под углом 45 градусов к поверхности груди, направлять иглу следует плавно, постепенно избегая резких толчков и подергиваний, по ходу продвижения иглы врач может ощутить препятствие — это произошел прокол перикарда, если при проведении аспирационных движений шприцом, в него поступает жидкость — игла находится в перикардиальной полости;
  5. По ходу продвижения иглы постоянно происходит обезболивание путем введения в окружающие ткани через иглу раствора новокаина;

    Вводить пункционную иглу необходимо под углом 45 градусов

  6. К игле присоединяется грудное отведение кардиографа, для того, чтобы иметь возможность постоянного мониторинга за сердечной деятельностью во время проведения пункции;
  7. При попадании в полость перикарда, аспирационными движениями шприца врач удаляет жидкость из полости, либо вводит в полость специальный катетер, фиксирует его и оставляет на сутки-трое. Катетер позволяет качественно дренировать перикард и проводить такие манипуляции как введение гормональных, антибактериальных препаратов непосредственно в околосердечную сумку.

«Подстраховывают» правильность действий врача ЭхоКГ, рентгенография, ЭКГ. Они позволяют следить за иглой, состоянием сердечной деятельности, оценить содержимое перикардиальной сумки.

Описание патологии 

Экссудативный перикардит является разновидностью острого перикардита, а на его долю выпадает более 4,9% случаев летального исхода среди больных с заболеваниями сердца и сосудов. Длительность заболевания в остром периоде может составлять до 5-6 недель, после чего наступает либо полное выздоровление (что не исключает необходимость постоянного кардиологического контроля), либо болезнь переходит в подострую или хроническую форму, которая может продолжаться до полугода и более.

Этиология острых перикардитов

Описание патологии 

Наиболее обширные группы перикардитов включает в себя вторичные воспаления, возникающие на фоне различных форм туберкулеза (включая внелегочные формы), онкологических заболеваний, ревматизма, подагры, перенесенного инфаркта миокарда. За последнее десятилетие также стали широко распространены перикардиты, развивающиеся в результате отравления организма токсичными вещества, задерживающимися в крови в результате частичной или полной дисфункции почек (уремии).  

Виды и причины экссудативных перикардитов

Читайте также:  Пинеоцитома опухоль шишковидного тела головного мозга

Виды острого перикардита 

Описание патологии 

Клиническая форма  Особенности 

Экссудативный (выпотной) 

Перикардиальная полость заполнена серозным экссудатом, количество которого может в несколько раз превышать норму, что вызывает сдавливание полостей сердца и появление характерных симптомов (давящая боль в области груди, болезненное дыхание). 

Фибринозный 

В мешке перикарда возникают фиброзные стриктуры – участки спаивания висцеральной и париетальной пластинки. Данный тип перикардита требует хирургического вмешательства по удалению париетальной пластинки или обоих листков перикарда. 

Сухой 

Характеризуется недостаточным выделением серозной жидкости (менее 15-25 мл), а в перикардиальной щели откладываются нити фибрина. 

Классификация

Экссудативная форма перикардита крайне редко бывает самостоятельным заболеванием и возникает чаще всего на фоне других патологий сердца, органов дыхания или эндокринной системы. Выраженность клинической картины зависит от скорости выделения экссудата и объема скопившейся жидкости. Если выделение серозного вещества происходит медленно, заболевание может в течение длительного времени оставаться незамеченным, что увеличивает риск тяжелых сердечно-сосудистых патологий и внезапной остановки сердца.  

Описание патологии 

Важной особенностью экссудативного перикардита является то, что гемодинамические свойства сердечной мышцы долго остаются неизмененными, поэтому своевременность и частота прижизненного диагностирования данного заболевания до сих пор имеет крайне низкие показатели, а большая часть случаев острого перикардита выявляется в результате вскрытия. 

Важно! Объем выпота (скапливающейся в перикардиальной полости жидкости) может доходить до 1,5-2 л, что превышает норму у взрослого человека в 30-40 раз. Это приводит к сдавлению сердечных полостей и невозможности нормального сокращения сердечной мышцы (такое состояние называется тампонадой сердца). При подозрении на тампонаду сердца единственным методом неотложной помощи больному является пунктирование, целью которого является удаление избыточной жидкости из полости перикарда и снижение давления на сердечные стенки. 

Описание патологии 

Классификация болезни

Перикардиты классифицируются на первичные и вторичные. Также болезнь разделяют на типы и виды по локализации (у основания сердца и общий), длительности протекания и этиологии.

Виды перикардита по этиологии

Классификация болезни сердечной сумки по происхождению определяет первопричину или возбудителя заболевания. По Гогину перикардиты подразделяются на:

Классификация болезни
  1. Инфекционные (вирусные, неспецифические и специфические бактериальные, ревматические, туберкулезные, риккетсиозные, грибковые, спровоцированные простейшими). У малышей до 3 лет причиной воспаления чаще всего становится генерализованная стрептококковая инфекция, у детей старше этого возраста и взрослых – вирусные и другие бактериальные болезни.
  2. Неинфекционные (травматические, лучевые, аллергические, неопластические, уремические, эпистенокардитические, а также возникшие при болезнях крови и соединительной ткани, цинге, гормональной терапии).
  3. Идиопатические (при отсутствии выявленной первопричины, чаще всего вирусной природы).

Перикардит имеет следующие коды по МКБ-10: I30-I32 для всех видов патологии, кроме ревматической (последняя определяется номером I01.0).

Острый процесс

Перикардиты, продолжающиеся до 6 месяцев, называют острыми или подразделяют на две группы – острые (до 6 недель) и подострые. Быстро протекающие воспалительные процессы классифицируются на:

  1. Сухие (фибринозные). Избыток кровенаполнения перикарда приводит к выпотеванию фибрина в междулистковое пространство. Объем экссудата незначителен.
  2. Экссудативные (выпотные). Происходит с накопление жидкости в полости оболочки. Выпот может быть серозно-фибринозного, гнойного или геморрагического (кровянистого) вида.

В патологической жидкости обязательно обнаруживаются кровяные тельца (лейкоциты различных типов, эритроциты).

Классификация болезни

Острый перикардит нередко провоцирует тампонаду сердца. Значительный объем экссудата вызывает повышение давления между листками оболочки, которое может привести к сбоям в работе всего органа.

Подвиды хронического перикардита

Воспалительные процессы, протекающие дольше полугода, также подразделяются на несколько видов:

  1. Эксудативные.
  2. Слипчивые (адгезивные). Представляют собой последствие выпотного перикардита, когда стадия образования жидкости переходит в формирование грануляционной ткани и спаек. Адгезивные процессы делятся на:
  • Бессимптомные;
  • С нарушением функции органа (ХСН);
  • С кальцификацией («панцирное сердце»);
  • Со сращениями в пределах оболочки или с окружающими органами;
  • Констриктивные. Вследствие уплотнения оболочки фиброзной тканью и соединениями кальция ограничивается наполняемость полостей сердца во время диастолы.
  • С образованием воспалительных гранулем.
  1. Экссудативно-слипчивые.
Классификация болезни

Также выделяют ряд патологий, которые условно именуют «невоспалительными перикардитами». К ним относят:

  • Гидроперикард. Скопление экссудата при болезнях, осложненных ХСН.
  • Гемоперикард. Присутствие крови в перикарде вследствие повреждения или аневризмы сердца.
  • Хилоперикард. Накопление лимфы между листками.
  • Пневмоперикард. Попадание воздуха в полость перикарда из раны.
  • Скопление экссудата при уремии, микседеме.

В отдельную группу выделяют пороки развития перикарда и процессы опухолевого генеза.

Гидроперикард

Гидроперикард – это скопление жидкости в околосердечной сумке, всегда является свидетельством серьезных проблем с сердцем.

Как вы знаете, сердце — это постоянно находящийся в движении орган и чтобы минимизировать трение его наружных стенок о соседние органы, вокруг него находится околосердечная сумка — перикард.

Внутри перикарда всегда есть небольшое количество жидкости (50-80 мл) выполняющей роль смазки.

Ввиду различных причин, далее мы поговорим о них, количество этой смазочной жидкости может увеличиваться – это и называется гидроперикард.

Насколько опасен гидроперикард и как он проявляется

Если количество жидкости увеличено незначительно, то сердце работает в обычном режиме, а жалоб может и не быть вовсе. При умеренном гидроперикарде пациенты иногда испытывают дискомфорт в грудной клетке, особенно при наклонах вперед. Но если в околосердечной сумке становится слишком много жидкости, то возникает сдавливание сердца, крайней степенью которого является тампонада сердца.

В результате тампонады (сдавливания) камеры сердца не способны расслабляться, следовательно, объем крови, который они перекачивают, резко снижается, возникает острая сердечная недостаточность.

При тампонаде сердца пациентов беспокоит выраженная одышка в покое, нередко переходящая в приступы удушья, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах живота, боль в грудной клетке. Ввиду пережатия увеличенным сердцем крупных кровеносных сосудов появляются сильные отеки рук, одутловатость лица.

Состояние быстро может становиться очень тяжелым и без хирургического вмешательства — пункции перикарда (перикардиоцентез) возникает угроза летального исхода.

Основные причины гидроперикарда

Хроническая сердечная недостаточность является достаточно частой причиной гидроперикарда, его появление у «сердечников» является очень плохим прогностическим признаком. Если у пациента с длительно существующей сердечной недостаточностью возникает скопление жидкости в полостях, в том числе сердце, это означает, что болезнь перешла в терминальную (конечную) стадию.

Травма сердца – ввиду ушиба в сердце может возникнуть «безбактериальное» (асептическое) воспаление, вызывающее местное расширение и повышение проницаемости кровеносных сосудов. Таким образом, жидкая часть крови начинает просачиваться из кровяного русла и накапливается в перикарде.

Операция на сердце – механизм возникновения послеоперационного гидроперикарда так же связан с воспалением, но его причиной может быть и операционная инфекция. Кроме того операции на сердце могут осложняться кровотечением, со скоплением в перикарде уже не жидкости, а крови – гемоперикард.

Реже гидроперикард наблюдается при миокардитах, некоторых аутоиммунных заболеваниях, почечной недостаточности и ряде других заболеваний.

Как лечить перикардит

Мы уже говорили ранее, что при незначительном количестве жидкости в перикарде пациенты не испытывают никаких проблем. Такие перикардиты обычно вообще не требуют лечения сами по себе, требуется выявление и лечение причины его появления.

Если сепарация листков перикарда более 20 мм, то однозначно показана пункция (перикардиоцентез).

А вот если сепарация листков перикарда составляет 10-20 мм, то тактика выбирается индивидуально.

Если позволяет ситуация и причина гидроперикарда ясна, то проводят лечение мочегонными препаратами и устраняют причину.

Если состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое и/или диагноз неясен, нужна пункция — перикардиоцентез. Перикардиоцентез в таком случае будет и лечебной и диагностической процедурой.

(еще нет )

Для кого целесообразно использование сердечного катетера?

Катетеризацию сердца применяют в следующих ситуациях:

  • При таких жалобах, как одышка, боль в груди и чувство стеснение или после сердечного приступа. С помощью катетеризации левых отделов сердца можно определить местоположение и степень возможного сужения коронарных артерий, и можно растянуть суженный или окклюзированный кровеносный сосуд,
  • В случае предполагаемого патологического изменения или дисфункции сердечных клапанов,
  • Перед операцией на сердце: если планируется установка сердечного клапана или операция шунтирования, сердечный катетер будет предварительным этапом обнаружения изменений в сердечной мышце и коронарных сосудах,
  • Для взятия образца ткани. В случае миокардита кусочек сердечной мышцы может быть взят через катетер.