Закрытый пневмоторакс при переломах ребер

Пневмоторакс — патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Симптомы пневмоторакса

  • Внезапно возникшая боль в грудной клетке –  острая, усиливающаяся во время вдоха; может отдавать в плечо пораженной стороны.
  • Внезапно возникшая одышка – затруднение дыхания, учащенное поверхностное дыхание.
  • Возможен сухой кашель.
  • Учащение ритма сердца.
  • На коже появляется холодный липкий пот.
  • Общая слабость.
  • Чувство страха.
  • При  выраженных нарушениях дыхания и кровообращения – синюшность кожных покровов.
  • При открытом пневмотораксе (наличие раны грудной клетки, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой) во время вдоха через рану происходит подсасывание воздуха со свистом, во время выдоха воздух выходит через рану, « вспенивая» выделяющуюся из раны кровь.
  • Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега.

Общие сведения

Закрытый пневмоторакс характеризуется наличием свободного газа в плевральной полости при отсутствии ее сообщения с атмосферным воздухом. По происхождению может быть спонтанным или травматическим; идиопатическим (первичным — возникающим без видимых причин) или симптоматическим (вторичным — развивающимся на фоне другой легочной патологии).

По степени коллапса легкого в пульмонологии различают малый, или ограниченный (спадение легкого на 1/3 объема), средний (спадение на 1/2 объема) и тотальный пневмоторакс (спадение легкого более чем на половину). По сравнению с другими формами (открытым, клапанным), закрытый пневмоторакс имеет более благоприятное течение. Вместе с тем, двусторонний тотальный или напряженный пневмоторакс при неоказании своевременной помощи может привести к критической дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Закрытый пневмоторакс

Гидроторакс – причины

Справочно. Этиологический фактор гидроторакса легких всегда связан с изменениями равновесия двух сил – удерживающих и вытесняющих жидкую часть крови или лимфы из сосудистого русла.

   К силам, удерживающим жидкость относится онкотическое давление. Оно регулируется количеством белков, чем больше белка – тем больше онкотическое давление, тем больше жидкости в сосудах.

В противовес этому действует гидростатическое давление. Оно выталкивает жидкость из русла. Чем оно больше, тем меньше жидкости в сосудах и больше в тканях. В норме две силы уравновешивают друг друга, обеспечивая в одних местах отток воды, в других – приток, в-третьих – стаз.

Справочно. Гидроторакс образовывается при уменьшении онкотического давления в сосудах, питающих плевру и легкие, или при увеличении гидростатического давления. При этом увеличивается проницаемость сосудистого русла и жидкость диффундирует в плевральную полость.

Транссудат следует отличать от крови, лимфы и экссудата. Транссудат – это жидкость без примесей, ее накопление называется гидротораксом. Экссудат – воспалительная жидкость, как правило, содержит гной и приводит к эмпиеме плевры.

Гидроторакс – причины

Лимфа – содержимое лимфатических сосудов – приводит к хилотораксу, кровь – к гемотораксу.

Внимание. Транссудат в плевре является следствием заболеваний разных органов и систем.

Заболевания, приводящие к гидротораксу

К накоплению жидкости в плевре могут привести следующие патологические состояния:

  • Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. При этом заболевании сердце не способно адекватно перекачивать кровь из венозного русла в артериальное, из малого круга – в большой. Таким образом возникает застой, который повышает гидростатическое давление в сосудах и способствует выходу жидкости в ткани.
  • Декомпенсированная почечная недостаточность. В этом случае гидростатическое давление повышается вследствие уменьшения выведения воды почками. При этом белок, наоборот, выводится в больших количествах, что снижает онкотическое давление.
  • Печеночная недостаточность. Большая часть белковых фракций крови, а именно альбумины, синтезируются печенью. При ее заболеваниях с нарушением белоксинтезирующей функции, онкотическое давление крови снижается. Жидкость покидает сосудистое русло.
  • Уменьшение поступления белков с пищей. Редкая патология, приводящая к отекам во всем теле и общей дистрофии. Встречается у детей, чаще всего африканских, и носит название Квашиоркор. У взрослых может встречаться при недостатке ферментов поджелудочной железы, которые способствуют поступлению белка в организм.
  • Злокачественные новообразования. Приводят к гидротораксу по двум причинам. Во-первых, метастатические поражения лимфатических узлов приводят к повышению давления лимфы и выходу ее жидкой части. Во-вторых, опухоли поглощают большое количество белка, уменьшая онкотическое давление крови.

Характерные симптомы недуга

Пневмоторакс начинается резко. Симптомы пневмоторакса легкого: неожиданно появляется нестерпимая боль в груди, ощущается нехватка воздуха, и начинает одолевать сухой кашель. Больной не может лежать, так как в таком положении еще труднее дышать и боль становится нестерпимой.

Читайте также:  Что такое серповидноклеточная анемия?

При частичной форме закрытого типа болевые ощущения постепенно затихают, но одышка и тахикардия присутствуют.

Локализованная боль в грудной клетке, от простого дискомфорта до сильной боли в зависимости от ее размера, затрудненного дыхания и сухого кашля. Дыхательный дискомфорт, возникающий внезапно, вызывает тревогу, кашель. . В зависимости от размера пневмоторакса могут возникать осложнения: тахикардия и цианоз.

В 75% случаев первичный спонтанный пневмоторакс касается молодых, больших и худых мужчин. Риск пневмоторакса особенно высок у пациентов с легочной болезнью. Курение повышает риск пневмоторакса. Люди, у которых был один или несколько пневмоторакс, представляют риск повторения.

Травматический пневмоторакс характеризуется быстрым ухудшением состояния. Из-за нехватки воздуха больной учащенно дышит, кожные покровы приобретают синюшный оттенок, давление падает, начинается тахикардия. Из раны с шумом выходит воздух с кровяными включениями.

Воздух начинает заполнять подкожные пространства грудной клетки, шеи, затрагивает лицо, появляются характерные отечные явления, набухания. Наиболее четко они выражены в межреберных пространствах.

Факторы риска пневмоторакса

Курение является фактором почти 90% случаев пневмоторакса. Подводное плавание, практика духового инструмента и высота благоприятствуют возникновению пневмоторакса. Легочные заболевания увеличивают риск пневмоторакса. Клиническое наблюдение может позволить врачу заметить асимметрию в легких на уровне звука при перкуссии на пораженной стороне. Точно так же, при аускультации, врач больше не может слышать дыхание, и когда он просит сказать «33», звук не вибрирует грудную клетку на пораженной стороне.

Эти признаки будут определять его диагноз и особенно присутствуют, если пневмоторакс важен. Это подтвердится рентгеновским излучением легких. Полученные изображения показывают отрыв легких или легких. Выбор лечения зависит от типа пневмоторакса, тяжести симптомов и ответственной причины. В случае спонтанного пневмоторакса рекомендуется период отдыха, иногда сопровождаемый обезболивающим лекарственным средством. Исцеление наблюдается через несколько дней до 2 или 3 недель.

Клапанный тип – наиболее опасный. Проявляется он в виде затрудненного дыхания, посинения лица, общей слабости. К тому же, у больного появляется чувство страха, давление поднимается.

Одышка развивается неожиданно или, наоборот, нарастая постепенно. Все зависит от скорости развития патологии и захваченных объемов. При значительных поражениях происходит смещение трахеи, голос меняет тембр, исчезает голосовое дрожание.

Когда пневмоторакс является более важным, врач может эвакуировать воздух, иглой, конкретным катетером или путем помещения слива в плевральное пространство. Это достигается под местной анестезией, и заживление обычно происходит в течение нескольких дней.

В тех случаях, когда пневмоторакс очень отключающий, очень важный, повторяющийся, не может быть излечен этими средствами, или в случае рискованных практик врач может принять решение о хирургическом вмешательстве. Существует несколько типов хирургических процедур, целью которых является прикрепить две плевральные мембраны, чтобы они больше не могли отделяться друг от друга, чтобы пропускать воздух: плевральный талькаж, потертость плевры.

На пораженной стороне дыхание ослабленно, иногда возникает эффект немого легкого.

Классификация

Подразделение проводится как минимум по пяти критериям.

По этиологии (природе) расстройства:

  • Травматическая форма. Встречается особенно часто. Речь идет о поражении легких в результате нарушения анатомической целостности кожных покровов или без таковых.
Классификация

Имеет место ножевое ранение, повреждение огнестрельного характера. Возможны и более «прозаичные» варианты — перелом ребер, когда костные фрагменты нарушают целостность парного органа.

Сложности возникают при диагностике закрытых форм патологического процесса. Поскольку внешние признаки неблагополучия отсутствуют.

  • Искусственная разновидность. Когда воздух нагнетается в плевральную полость специально. Чтобы добиться диагностических целей или терапевтических результатов. Такое тоже возможно.

Также спонтанная форма. Встречается относительно редко. В основном, у представителей мужского пола, от 20 до 35 лет.

Есть несколько форм спонтанного пневмоторакса:

Классификация
  • Первичная. Она же идиопатическая. Когда установить точную причину возникновения пневмоторакса невозможно. Встречается особенно часто, создает массу сложностей для врача и пациента.

Есть данные о развитии нарушения при полете на большой высоте. Существует информация о склонности к расстройству у пациентов с бронхиальной астмой, частыми пневмониями в анамнезе. Этим категориям людей нужно быть предельно осторожными.

  • Вторичная. Обычно обусловлена тяжелыми инфекционными процессами. Например, туберкулезом или абсцессом легкого. Излечение основного патологического состояния снижает вероятность расстройства, осложнения в несколько раз.
  • Рецидивирующая разновидность. Если после первого спонтанного эпизода наступает второй и последующие. Это очень редкая форма отклонения.

По топографическим особенностям и сообщению со средой вовне выделяют такие разновидности:

  • Открытый пневмоторакс — воздух свободно циркулирует на вдохе и на выдохе, давление внутри плевральной полости равно атмосферному. Поэтому наблюдается коллапс легкого, который приводит к выключению органа со стороны поражения из дыхательной деятельности.
Классификация

Удастся ли восстановить его работу в будущем — большой вопрос. Имеет смысл как можно быстрее начинать лечение.

  • Закрытый пневмоторакс — частичное или полное спадение легкого, когда нет сообщения с внешней средой, следовательно, давление в плевральной полости остается прежним, никаких осложнений обычно не возникает.
Читайте также:  В чем причина развития диабетического кетоацидоза и как с ним бороться

Клинически, это самый легкий вариант. Лечение относительно простое и эффективное. Есть все шансы на полное восстановление.

  • Клапанный пневмоторакс — раневой дефект формирует подобие клапана, который пропускает воздух строго в одном направлении, количество газов в плевральной полости постоянно растет.

Патологический процесс заканчивается стремительным повышением давления в тканях (больше атмосферного), спадением легкого и плевропульмональным шоком с развитием дыхательной недостаточности, снижением артериального давления и гибелью, если не начато лечение.

Классификация

Клапанная разновидность также называется напряженным пневмотораксом, при котором происходит постоянный рост давления и нарушение дыхательной функции организма.

По распространенности выделяют следующие формы:

  • Одностороннюю. Когда поражено только одно легкое. Встречается особенно часто.
  • Двустороннюю. При получении обширных травм или по прочим причинам. Несет колоссальную опасность для здоровья и жизни пациента.

По количеству воздуха можно выделить:

Классификация
  • Частичную разновидность. Когда газов относительно мало и полного спадения легкого не наблюдается.
  • Тотальную форму.

По количеству и характеру осложнений:

  • Простой тип. Когда прочих проблем нет.
  • Осложненный. Вторичным воспалительным процессом, с образованием выпота (экссудата) в плевральной полости (гидропневмоторакс) или гемопневмоторакс — скопление воздуха и крови.

Эти классификации используются для более точного и детального описания характера патологического процесса. Благодаря чему удается лучше понять суть явления и разработать грамотное и эффективное лечение.

Лечение пневмоторакса

Лечебная тактика зависит от вида пневмоторакса. Выжидательная консервативная терапия возможна при малых ограниченных закрытых пневмотораксах: больному обеспечивают покой, дают обезболивающие препараты. При значительном скоплении воздуха показано дренирование плевральной полости с так называемой пассивной аспирацией при помощи аппарата Боброва.

Дренирование плевральной полости производят под местной анестезией в положении больного сидя. Типичным местом для дренирования является второе межреберье по передней поверхности грудной клетки (при ограниченных пневмотораксах выбирают точку над местом наибольшего скопления воздуха), где тонкой иглой послойно вводят в мягкие ткани 0,5 раствор новокаина объёмом 20 мл, после чего врач надсекает кожу и вводит в плевральную полость троакар – специальный инструмент, состоящий из острого стилета, всталенного в полую гильзу (тубус). После извлечения стилета через канал гильзы (тубуса) троакара хирург вводит в плевральную полость дренаж, а гильзу извлекает. Дренаж фиксируется к коже и подсоединяется к банке Боброва для осуществления пассивной аспирации. При неэффективности пассивной аспирации прибегают к проведению активной аспирации, для чего систему из дренажей и банки Боброва подсоединяют к вакуум-аспиратору (отсосу). После полного расправления лёгкого дренаж из плевральной полости удаляют.

Дренирование плевральной полости считается относительно несложной хирургической операцией, не требующей от пациента никакой предварительной подготовки.

Схема устройства троакара.

При травматическом открытом пневмотораксе с массивным повреждением лёгкого показана неотложная операция под общим обезболиванием, заключающаяся в ушивании дефекта лёгкого, остановке кровотечения, послойном ушивании раны грудной стенки и дренировании плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе, особенно рецидивирующем, для определения характера приведшей к нему патологии прибегают к торакоскопии – методу эндоскопического обследования, заключающемуся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки. При обнаружении во время торакоскопии в лёгком булл, приведших к развитию пневмоторакса, возможно их хирургическое удаление при помощи специальных эндоскопических инструментов.

При неэффективности дренирования с пассивной или активной аспирацией и эндоскопических методик при торакоскопии в купировании пневмоторакса, а также при его рецидивах прибегают к открытому оперативному вмешательству – торакотомии, при котором плевральная полость вскрывается широким разрезом, выявляется и устраняется непосредственная причина пневмоторакса. С целью профилактики рецидива пневмоторакса искусственным образом вызывают образование сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Читайте также:  Последствия лапароскопии желчного пузыря

Осложнения пневмоторакса – частое явление и встречается у половины заболевших:

  1. Плеврит — это частое последствие пневмоторакса легкого. Он нередко сопровождается образованием спаек, что мешает нормальному расправлению легкого.
  2. Средостение наполняется воздухом, что приводит к спазму сердечных сосудов.
  3. Воздух поступает в подкожную клетчатку, так называемая подкожная эмфизема.
  4. Кровотечение в плевральной области.
  5. При длительном течении болезни, пораженное легкое начинает обрастать соединительной тканью. Оно съеживается, теряет эластичность, не в состоянии расправиться и после удаления воздушных масс из плевральной области. Это ведет к дыхательной недостаточности.
  6. Отек легкого.
  7. При обширной зоне поражения легочных тканей возможен смертельный исход.

Данное заболевание, при неграмотном лечении, может повлечь за собой некоторые осложнения. Самыми частыми являются:

  • при клапанном виде может развиться подкожная и медиастильная эмфизема;
  • надрыв лёгочной ткани может спровоцировать кровотечение внутри плевры;
  • образование спаек, которые мешают расправлению лёгкого. Из-за них развивается серозно-фибринозный плеврит;
  • скопление гноя в плевральной полости (эмпиема плевры);
  • ревентиляционный отек лёгкого.

Долгое течение болезни (особенно без своевременного обращения за врачебной помощью) может вызвать замену легочной ткани на соединительную. Легкие сморщиваются и теряют свою эластичность.

Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая способна повлечь за собой летальный исход.

Осложнения

Три основные проблемы, которые нужно учитывать при лечении пневмоторакса:

  • невозможность достижения расправления легкого
  • подсасывание воздуха в плевральную полость
  • ревентиляционный отек пораженного легкого

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит, как правило, через первичный дефект. А в части случаев он подсасывается через место установки плеврального дренажа при негерметизации раны. Чаще данная проблема фиксируется при вторичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно (без лечения) в течение менее 7 дней.

Невозможность повторного расправления легкого связана в основном с персистирующим поступлением воздуха в плевральную полость, с эндобронхиальной обструкцией, неправильным расположением плеврального дренажа. Если легкое полностью не засправилось за неделю, то выполняют такие операции как торакотомия или торакоскопия.

Отек легкого является следствие перерастяжения органа и быстрого расширения после попытки создать отрицательное давление в плевральной полости после пребывания легкого в коллабированном состоянии на протяжении от 2 суток. Хороший эффект имеет использование мочегонных препаратов, кислородотерапия, поддерживающая терапия сердца и легких.

К какому врачу обращаться

Травма груди относится к острым состояниям, требующим оказания экстренной медицинской помощи. Вызов скорой должен быть осуществлен как можно быстрее. Важно указать, что случилось, описать в подробностях по возможности. Бригада врачей включает хирурга. Дальнейшее место лечения – больница травматологического профиля, либо торакальная хирургия. Все будет зависеть от конкретной ситуации и наличия осложнений.

Если на фоне хронического заболевания вдруг появилась резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, посинели кожные покровы, не исключено, что имеет место пневмоторакс. Маршрутизация в данном случае включает визит к терапевту, выполнение рентгенографии, а затем при необходимости – консультация общего или торакального хирурга.

После того, как эта ситуация ликвидирована, нужно адекватно лечить основную патологию. При этом задействуют ревматолога (когда есть системная патология), пульмонолога при саркоидозе, ХОБЛ, астме или фтизиатра. Постоянно нужен контроль рентгенологической картины и функционального состояния органа.

Причины пневмоторакса

Наиболее частой причиной является травма грудной клетки, сопровождающаяся переломами ребер. В наше время эта ситуация обычно возникает во время дорожно-транспортных происшествий: характерно развитие пневмоторакса при рулевой травме, когда автомобильный руль в результате столкновения ломает ребра водителю.

Другая причина, связанная с травмой – это проникающие ранения грудной клетки — ножевые или огнестрельные, а также ранения, полученные при падении на острые выступающие предметы – арматуру, доски, большие гвозди.

У некоторых людей заболевание может возникать и спонтанно. В этом случае имеются врожденные или приобретенные слабые места в легких, где на месте эластичной, прочной ткани находится тонкая и легко рвущаяся.

Причины пневмоторакса

Это пациенты с легочным туберкулезом, бронхиальной астмой, а также с – шарообразными дефектами развития легочной ткани. В таких случаях сильный кашель или падение на землю могут спровоцировать разрыв легкого и развитие

Пневмоторакс — патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс — застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.