Воспаление средостения симптомы и лечение

МЕДИАСТИНИТ (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения. Первое описание клинической картины Медиастинита принадлежит К. Галену. В отечественной медицине вопросами клиники и лечения Медиастинита занимались Н. И. Пирогов, И. И. Насилов, В. И. Разумовский, А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, А. А. Герке и др.

ⓘ Медиастинит

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием. Хронический склерозирующий, фиброзирующий медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Читайте также:  Дренирование плевральной полости при пневмонии

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.
Читайте также:  Варикоз пищевода: симптомы, диагностика и лечение

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Читайте также:  6 симптомов рака желудка, на которые нужно обратить внимание

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.