В ритме сезонного обострения. Язва желудка и 12-перстной кишки

Прободная язва желудка представляет собой сквозное повреждение стенок желудка, которое развивается на месте язвы.

Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки —

Прободная язва — тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види­мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя­зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском — до 10 лет, так и в старческом — после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу­ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых — в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровоте­чением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Как диагностируют язву двенадцатиперстной кишки?

В первую очередь выявить заболевание помогает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Врач вводит в желудок и двенадцатиперстную кишку инструмент в виде гибкого тонкого шланга с источником света и видеокамерой на конце, осматривает слизистую оболочку. Если на ней обнаруживают патологически измененный участок, можно провести биопсию.

Назначают исследования, помогающие обнаружить инфекцию Helicobacter Pylori — анализ кала, крови, дыхательный тест. Для выявления кровотечения и анемии прибегают к общему анализу крови, анализу кала на скрытую кровь.

Как диагностируют язву двенадцатиперстной кишки?

Врач может назначить рентгеноконтрастное исследование — рентгенографию или рентгеноскопию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. Он помогает рассмотреть контуры желудка, двенадцатиперстной кишки.

Записаться на прием к врачу

Диагностика прободной язвы желудка

Боль при прободной язве настолько сильная и специфическая, что позволяет поставить предварительный диагноз без дополнительного обследования

Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании). Выслушивая область живота, можно обнаружить звук трения брюшины и «металлический» или «серебристый» шум на вдохе, вызванный пузырьками газа, попадающими в брюшную полость из желудка.

Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики. Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации. Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

Если и это невозможно, наличие воздуха в брюшной полости можно определить при рентгенографии. 

В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

Симптомы

Клиника прободной язвы напрямую связана с этапами формирования перитонита.

Стадия шока (от 4 до 6 часов):

  • больной чувствует резкую боль в эпигастральной области, чаще описываемую как «кинжальная» (со временем она принимает разлитой характер);
  • возникает напряжение мышц брюшной стенки;
  • резко падает уровень артериального давления;
  • возможны различные виды нарушения сознания;
  • дыхание становится поверхностным;
  • отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений («начальная брадикардия»);
  • появляется бледность кожи, потливость.

Стадия «мнимого благополучия» (от 6 до 12 часов):

  • болевой синдром значительно ослабевает;
  • уровень артериального давления нормальный, либо незначительно снижен;
  • брюшная стенка становится более мягкой на ощупь;
  • сознание становится ясным;
  • восстанавливается нормальное дыхание.

Стадия гнойного разлитого перитонита (свыше 12 часов):

  • состояние больного становится тяжелым, либо крайне тяжелым;
  • появляется спутанность сознания;
  • усиливается болевой синдром;
  • наблюдается вздутие живота и отсутствие перистальтики;
  • повышается температура (38 °С и выше);
  • присоединяется неукротимая рвота;
  • вновь значительно снижается уровень артериального давления;
  • нарастают общие явления интоксикации;
  • пульс становится частым;
  • возникает полиорганная недостаточность (в первую очередь, почечная).

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: классификация, симптоматика и диагностика

Такое заболевание как прободная язва может развиться в любом возрасте, на фоне стрессовых явлений и несоблюдения рекомендаций касательно правил питания.

По статистическим данным, прободение в кишечном тракте чаще встречается в молодом возрасте, а у пожилых людей в большинстве случаев болезнь поражает ткани желудка.

Этиология

Прободная язва двенадцатиперстной кишки по морфологическим признакам не имеет существенных отличий от язвенного поражения желудка. Внешне выражается как сквозное отверстие в стенках сосуда.

Говоря о причинах появления прободения, можно выделить несколько основополагающих триггеров:

  • наличие язвы желудка в анамнезе;
  • гастрит, гастродуоденит;
  • кислотно-щелочной дисбаланс.

Вызвать язвенную болезнь в начальном отделе тонкой кишки могут переедания, контролированные физические нагрузки, вредные привычки (алкоголизм, курение). Не редко очаги прободения можно фиксировать у людей, страдающих расстройствами питания, как следствие осложнение булимии или аплотриофагии.

Не редко прободная язва двенадцатиперстной наблюдается в комплексе с такими заболеваниями пищеварительного тракта, как желчнокаменная болезнь, воспаление аппендикса или холецистит, или инфильтрацией бактерией Хеликобактер Пилори.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: классификация, симптоматика и диагностика

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки: лечение и профилактика

Прободение язвы предполагает экстренную госпитализацию больного. При выявлении всех оснований для отверждения диагноза дальнейшие действия врачей полностью зависят от состояния пациента.

Если больной находится в тяжелом физическом и эмоциональном состоянии (острая боль, шок) ему ставят капельницы с комплексом противовоспалительных и обезболивающих препаратов. При этом сильные нейролептики не применяется чтобы не смазать клиническую картину и не дезориентировать в дальнейшем оперирующего хирурга.

После регистрации больного в хирургическом стационаре, проводится ряд обследований направленных на регистрацию показателей состояния больного для того, чтобы исключить осложнения во время хирургического вмешательства.

Подтвержденный диагноз прободение язвы двенадцатиперстной кишки независимо от состояния больного является прямым и без исключительного показания к проведению операции. Консервативная терапия в данном случае не имеет эффективности, и несет риск летального исхода.

Операция по поводу перфорации двенадцатиперстной кишки проводится в несколько этапов:

  • Подготовка — заключается в аспирации содержимого желудка посредством ввода зонда в пищевод, катетеризации мочевого пузыря и гигиенической обработке антисептиком зоны хирургического воздействия.
  • Анестезия — операция проводится под общим эндо трахеальным наркозом. Местное обезболивание возможно, но применяется в редких случаях, когда у больного прямое противопоказание к общей анестезии.
  • Непосредственное вмешательство проводят методом верхнесрединной лапаротомии. Локализацию сквозного отверстия в тканях определяет по характерному шипению воздуха, хирург поднимает желудок по направлению к исходящим потокам и ищет гиперпигментированные области изъявлений. В редких случаях может выявится открытие не одной, а двух язв. Хирург извлекает гной и промывает рану, после чего ликвидирует основной патологический процесс, то есть зашивает место перфорации. После чего санирует область воздействия и доступные участки брюшной полости.
Читайте также:  Диффузные изменения печени: крупнозернистая структура печени

Диагностика

При подозрении на прободение язвы рекомендуют провести комплексные диагностические мероприятия. Это поможет врачу подобрать оптимальную тактику лечения. Диагностика предполагает следующие этапы:

  • Осмотр. Врач должен выяснить время развития начальной симптоматики заболевания, далее проводится пальпация живота. Степень интенсивности болевого синдрома – диагностический критерий, который позволяет определить стадию патологического процесса;
  • Рентгенография и КТ. Помогает определить наличие воздуха в пищеварительных органах и брюшной полости;
Диагностика
  • Эндоскопия. Проводят при низкой результативности рентгенографии. Исследование позволит определить локализацию новообразования;
  • ЭКГ. Процедура помогает оценить функциональность сердца, выявить нарушения ритма;
  • УЗИ. Метод помогает выявить наличие абсцессов, которые развиваются на фоне прободения язвы;
  • Проведение диагностической лапароскопии. Операцию проводят при появлении выраженной симптоматики прободения, чтобы определить месторасположение патологического образования.

Терапия заболевания

Лечение прободной язвы проводится хирургическим вмешательством, в ином случае может наступить смертельный исход.

При прободной язве существует два основных вида техники операционного вмешательства:

  • ушивание перфоративной язвы желудка с сохранением органа. Делается под общим наркозом. Эта техника применяется при тяжелых состояниях, с появлением обширного перитонита;
  • иссечение язвы (с частичным иссечением желудочных тканей). Данная техника проводится пациентам, когда у них наличествует старая язва большой величины, которая не подлежит ушиванию. Иссечение язвы делают при наличии 2 и более сквозных отверстий, а также когда перфорация вызвана появлением опухоли. Эта техника применима при развитии перитонита меньше 12 часов. Во время иссечения у больного удаляется некоторая часть желудка. После операции проводят терапию антибактериальными препаратами.

Выбор техники операционного вмешательства зависит от некоторых факторов:

  1. распространенность абсцесса;
  2. состояние здоровья и возраст больного;
  3. месторасположение и происхождение перфорации;
  4. длительность протекания перитонита.
Терапия заболевания

Осложнения после хирургических вмешательств бывают в редких случаях. Чаще это кровоточащий дефект в ЖКТ или появление локальных абсцессов, возможен разрыв швов с попаданием в брюшину содержимого кишечника.

У 10% пациентов могут применяться малоинвазивные методики операционного вмешательства: эндоскопическое или лапароскопическое лечение язвы. Применение лапароскопических операций помогает уменьшить частоту осложнений и процент летальности. Разные способы операций могут сочетаться между собой (лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией.

При отсутствии во время операции ваготомии в послеоперационном периоде назначают противоязвенную терапию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы и антихеликобактерные препараты).

Консервативное лечение применяется в двух случаях:

  • при категорическом отказе пациента от операции;
  • при декомпенсированной соматической аномалии.

Главными условиями для возможности поведения консервативного лечения являются: менее полусуток от перфорации, возраст менее 70 лет, стабильная гемодинамика, отсутствие напряженного пневмоперитонеума. В комплексе консервативного лечения присутствуют: обезболивание, применение антисекреторных препаратов и антибиотиков, антихеликобактерная и дезинтоксикационная терапия.

Диета при заболевании

В послеоперационный период, кроме терапии лекарственными препаратами, пациенту предписано соблюдение строгой диеты. В течение первых 2 дней разрешена только вода. Через два дня можно употреблять жидкую пищу: кисели, перетертые супы, каши на воде. Спустя десять дней постепенно вводят в рацион отварные овощи, кисломолочные изделия, нежирное мясо и рыбу. Хлеб можно добавлять в рацион только через месяц.

Читайте также:  Показания и противопоказания к процедуре диализа почек

После возвращения к обычному рациону следует соблюдать принципы здорового питания: меньше употреблять острых, жареных, соленых блюд, маринадов, копченостей. Исключить алкоголь и курение.

Терапия заболевания

Базовые принципы диеты:

  • питаться небольшими порциями, но часто (до 6 раз в день).
  • готовить пищу на пару или отваривать.
  • все блюда должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
  • соль употреблять в ограниченном количестве.
  • рекомендуется ограничить употребление простых углеводов (сахар) и жидкости.

После выполнения хирургического вмешательства необходимо придерживаться особой диеты на протяжении 3- 6 месяцев.

Осложнения

Очень часто при обострении язвенной болезни происходит развитие осложнений, которые представляют серьёзную угрозу для жизни пациента. К основным последствиям игнорирования симптоматики или несвоевременно начатого лечения можно отнести:

  • кровоизлияния;
  • непроходимость пищевода;
  • перфорацию или прободение язвы;
  • распространение патологического процесса на соседние с желудком органы;
  • трансформацию язвы в онкологию.

Специфических профилактических правил против обострения язвенной болезни не существует. Пациентам рекомендуется своевременное лечение острой формы недуга, а также пожизненный отказ от вредных привычек и соблюдение рекомендаций относительно питания.

Атипичное развитие болезни

Атипичное развитие происходит редко, около 5% случаев. Такое течение обусловлено не прямым попаданием желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость через прободное отверстие, а в ограниченные пространства.

Атипичное развитие болезни происходит при перфорации язв:

  • кардиального отдела желудка;
  • задней стенки желудка при попадании пищевых масс в полость сальника;
  • задней стенки 12-перстной кишки и др.

Также делает болезнь слабовыраженной истечения прободного отверстия в замкнутые области образованные спаечными процессами. И в некоторых других случаях.

Для атипичного течения болезни характерно отсутствие ярко выраженных симптомов типичного прободения: отсутствие «кинжальных» болей, «доскообразного» живота, стремительного развития перитонита.

Больные могут ощущать ноющую боль без четкой локализации. Повышается температура тела, ощущается слабость.

Если своевременно не выявить симптомы атипичной перфорации, то болезнь осложнится гнойным воспалением пространства скопления желудочно-дуоденального содержимого: полости сальников, забрюшенного пространства и т.д. В случае прорыва скопившихся масс в свободную брюшную полость разовьется перитонит.

Своевременно диагностировать болезнь сложно. Выявление атипичной формы развития перфорации может затрудняться следующим:

  • печеночная тупость остается в норме;
  • отсутствие в брюшной полости свободной жидкости и газа.

Прободение кардиального отдела желудка может вызвать подкожную эмфизему (скопление газа) левой надключичной области (симптом Подлага), а прободение задней стенки 12-перстной кишки – эмфизему в области пупка (симптом Вигиацо).

Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в забрюшенную клетчатку вызывает резкие боли в подложечной области, отдающиеся в спину. Далее боль утихает. В течение 48 часов развивается флегмона (острое разлитое гнойное воспаление), провоцирующая лихорадку, озноб. Справа на уровне грудных позвонков возникает припухлость, при пальпации которой возникает характерный хрустящий звук (крепитация). Рентгенологическим исследованием обнаруживается газ – важнейший симптом, указывающий на прободение.

Около 12% случаев прободений язвы сопровождается кровотечением, иногда интенсивным. Это связано с перфорацией 12-перстной кишки в области головки поджелудочной железы. При наличии рефлюкса, (выброс содержания 12-перстной кишки обратно в желудок) возможна рвота с кровью. Кровотечение затрудняет диагностику. Боли, симптомы перитонита, напряжение живота выражены слабо либо отсутствуют. Это также становится причиной несвоевременного выявления болезни.

При неявных симптомах обнаружить наличие прободения можно только комплексным обследованием: УЗИ, рентгенологическим исследованием, процедурой ФГДС. В сомнительных случаях используется лапаротомия.