Трофические язвы нижних конечностей

Стадиями этого заболевания считают эрозию, период обострения и хроническую форму. Эрозия начинается с дефектов слизистой, продолжается кровоизлияниями и отмиранием ткани. После чего, возникает хроническая язва поджелудочной железы, затрагивающая глубокие слои органа. Она может проникать из органа в орган (процесс назвали пенетрацией), поражая обширные зоны, приводя к тяжелым последствиям.

Анатомия и физиология двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка, это начальный отдел тонкого кишечника, который начинается от привратника желудка, и заканчивается впадением в тощую кишку. Название «двенадцатиперстной», она получила в связи с её длинной, так как имеет около 12 поперечников пальца руки. Её длина около 30 см, диаметр наиболее широкой части (ампулы) около 4,7 см. Двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, охватывающая поджелудочную железу, поэтому в ней выделяют несколько частей: верхняя часть, нисходящая часть, горизонтальная часть и восходящая часть (конечный отдел). Верхняя часть, образует ампулу двенадцатиперстной кишки, она является начальным отделом и начинается от привратника желудка, она направляется вправо и назад, по отношению к желудку, образует изгиб и переходит в следующий отдел кишечника. Нисходящая часть, располагается справа по отношению от позвоночного столба, спускаясь вниз до уровня 3 поясничного позвонка, образуется следующий изгиб, направляя кишечник влево и образуя горизонтальную часть кишечника. Горизонтальная часть, после пересечения нижней полой вены и брюшной аорты, делает изгиб, поднимаясь вверх до уровня 2 поясничного позвонка, эта часть получила название восходящей части двенадцатиперстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки содержит 3 оболочки:

  • Серозная оболочка, представляет собой наружную оболочку, является продолжением серозной оболочки желудка;
  • Мышечная оболочка, является средней оболочкой, состоит из мышечных пучков расположенных в двух направлениях, поэтому представлена 2-мя слоями: наружный слой – продольный слой и внутренний – циркулярный;
  • Слизистая оболочка, представляет собой внутренний слой. В верхней части двенадцатиперстной кишки, слизистая образует продольные складки, а в горизонтальной и нисходящей части, образуются круговые складки. Продольная складка на нисходящей части, заканчивается бугорком, который получил название, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Фатеров сосок), а на его вершине открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Поступление желчи или сока поджелудочной железы через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку, регулирует сфинктер Одди. Так же слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, образует цилиндрические выросты, которые получили название кишечные ворсинки. Каждая ворсинка, в своей центральной части, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, которые участвуют во всасывающей функции. У основания ворсинок открываются кишечные железы, которые вырабатывают дуоденальный сок (он содержит ферменты, необходимые для пищеварения) и гормоны (секретин, гастрин, холецистокинин).

Причины возникновения пенетрации

Возникновение пенетрации язвы в первую очередь обусловлено наличием деструктивного процесса. При этом для его распространения необходимы следующие условия:

  • углубление язвы в глубокие подслизистые и мышечные слои желудка;
  • малый диаметр язвы (при большом размере очага вероятность пенетрирования всегда ниже, такие случаи обычно заканчиваются прободением и обширным внутренним кровотечением);
  • спаечный процесс, при котором внутренние органы соприкасаются между собой.

Механизм развития пенетрации состоит в разрушении внешних стенок желудка, в результате чего содержимое органа начинает проникать в брюшную полость в небольших количествах. Это приводит к воспалительному процессу, результатом которого становится формирование спайки между соседними органами. Содержимое желудка прекращает поступать в брюшную полость, и начинает действовать более локализованно, буквально разъедая внешнюю оболочку контактного органа.

Причины возникновения пенетрации

Пенетрация язвы может возникнуть, если размеры образования небольшие

Читайте также: 

Так как органы имеют способность к регенерации, пенетрация язвы желудка сопровождается формированием соединительной (рубцовой) ткани вокруг очага поражения. В результате такого процесса образуется фистульный канал, стенки которого практически не подвергаются влиянию желудочного сока. В то же время происходит более активное углубление язвы в поражаемый орган. В нем происходят выраженные склеротические процессы, а желудок приобретает нетипичную форму (остается искривленным).

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы – это опаснейшее осложнение основной патологии. Подобная проблема диагностируется у 10% язвенников. Причём чаще такому состоянию подвержены представители сильной половины человечества в возрасте от 40 лет.

Как правило, развивается подобное осложнение вследствие воспаления, образовавшегося на фоне хронического язвенного дефекта.

Клиническая картина

При поражении слизистой двенадцатиперстной кишки или желудка происходит развитие язвенной патологии. Если рассматриваемый дефект углубляется и уничтожает новые слои, могут возникнуть следующие состояния:

  • открытие язвенного дефекта в полость, именуемое перфорацией;
  • открытие дефекта в соседний орган, именуемое как пенетрация.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собою попадание дефекта в другие системы. Причем чаще, происходит пенетрация язвы в поджелудочную железу. Поскольку именно эта система расположена наиболее близко. Реже, патология может затронуть желчные протоки или печень.

Важно: Если эрозивный дефект проникает в соседний орган, значит, человеческий организм склонен к спаечным процессам.

Пенетрация язвы

Рассматриваемая патология развивается внутри стенок желудка и двенадцатиперстной кишки из-за воспаления. Если дефект преобразуется в сквозной, воспалительный процесс дислоцируется на стенке соседнего органа в той зоне, где язвенное образование выходит за пределы основной пораженной системы.

Зачастую выход эрозии в соседний орган, происходит если раневая площадь желудка или двенадцатиперстной кишки имеет небольшие размеры. В том случае, когда эрозивная зона достигает более 1.5 см, формируется прободение язвы, нередко сопровождающееся шоком.

Стадии развития патологии

Стадии развития рассматриваемого дефекта идентичны как для желудка, так и для двенадцатиперстной кишки. Всего пенетрирующая язва желудка имеет четыре степени формирования, а именно:

  • на начальном этапе формируется поверхностное эрозивное поражение стенок кишечно-желудочного тракта. Вследствие чего вокруг формируется воспалительный очаг. При этом снаружи наблюдается частичная спайка органа, прилегающего к желудку;
  • на втором этапе развития наблюдается разрушение слоев желудка. На этой стадии пока за пределы пораженного органа, дефектный процесс не выходит. На втором этапе проникновение язвенного образоввания в соседний орган еще не наблюдается;
  • на третьем этапе развития, язвенный дефект распространяется на близ лежащий орган, формируя на его поверхности рану. В этом случае пораженный орган деформируется, ткани поддаются процессу склерозирования и уплотняются. Параллельно фиброзные тяжи также стягивают желудок, вследствие чего он деформируется;
  • и на последнем четвертом этапе в пенитрируемой системе образуются полости, в которых наблюдаются очаговые воспаления.

Стоит отметить, на последней стадии образуется глубокая язва, которую окружает опухоль.

Осложнения язвенной болезни

Желудочное кровотечениеявляется одним из наиболее распространенных и опасных обострений язвенной болезни. Нужно помнить, что чаще кровоточат язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка.

Скрытые (оккультные) небольшие кровотечения клинически не проявляются, подозрением для этого является положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена, Вебера).

Кардинальными признаками гастродуоденального кровотечения (кровопотеря более чем 300-400 мл) является рвота «кофейной гущей», которая характерна для язвы желудка, или густой дегтеподобный стул — мелена, который является симптомом дуоденального кровотечения почти в 90% случаев.

Читайте также:  КТ кишечника или колоноскопия — что информативней?

Среди других признаков могут наблюдаться общая слабость, «мелькание мушек» перед глазами, головокружение, ощущение сердцебиения, шум в ушах, потеря сознания, степень проявления которых зависит от объема кровотечения. Эти признаки могут появляться раньше чем рвота кровью или мелена.

Характерным является симптом Бергмана — исчезновение боли в животе, которая беспокоила раньше, сразу после начала кровотечения. Характерными признаками также является рвота желудочным содержимым типа «кофейной гущи», мелена, нарастающая слабость, тахикардия, снижение артериального давления.

Перфорация язвы.

Клиника характеризуется внезапной («кинжальной») болью в эпигатрии, доскообразнымнапряжением мышц передней брюшной стенки, развитием колаптоидного состояния (бледность кожных покровов и брадикардия) и перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. Перитонит развивается через 6-8 ч. Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим выявлением свободного газа в брюшной полости и по данным эндоскопического исследования.

задней и боковой стеноклуковицыдвенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы и печень, реже – в толстую кишку или ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Заподозрить пенетрацию возможно по усилению проявлений или изменению клинической картины течения заболевания.

Появляются симптомы поражения органов, в которые произошла пенетрация, боль усиливается и становится постоянной, теряется связь с употреблением пищи, не купируется антацидами и спазмолитиками, иррадиирует в спину или поясничную область, влево или становится опоясывающей. Диагноз подтверждается появлением лабораторных признаков воспаления (повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ), повышением температуры тела до субфебрильних цифр, иногда пальпацией воспалительного инфильтрата, рентгенологичекси и эндоскопически.

Стеноз , как правило, после рубцевания язв, расположенных в пилорическом отделе. В компенсированной стадии стеноза под влиянием лечения проходимость пилоруса и эвакуация пищи постепенно возобновляется.

При субкомпенсированном стенозе в клинической картине на первое место выходят частые упорные рвоты пищей, съеденной накануне, ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после пищи, прогрессивное похудание больного, отрыжка тухлым.

При рентгенологическом исследовании контраст в желудке задерживается дальше 6 часов при декомпенсированном стенозе рвота и боль становятся постоянными, нарастает истощение, при пальпации живота в эпигастрии определяется «шум плеска», видимой становится перистальтика желудка.

Малигнизацияпроявляется потерей периодичности и сезонности обострений, а также постоянностью боли, прогрессирующим снижением секреторной функции желудка, анемией, увеличением СОЭ, кахексией больных.

Перивисцерит(перигастрит, перидуоденит). Характеризуется спаечным процессом между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и соседними органами.

Клинически проявляется интенсивной болью, которая усиливается после приема пищи, при физических нагрузках и встряхиваниях тела, иногда — повышением температуры до субфебрильних цифр и увеличением СОЭ.

Рентгенологически и эндоскопически при перивисцерите определяется деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением подвижности этих органов.

Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с раком желудка, заболеваниями желчных путей, хроническим панкреатитом, симптоматическими язвами, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.
Читайте также:  Жировики: причины появления, как от них избавиться

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Классификация желудочных язв

Различают несколько видов язв желудка.

  1. По локализации: язвы субкардиального, кардиального отделов, тела желудка (на малой или большой кривизне), антрального и пилорического отделов.
  2. По размеру: малые (до 5 мм), средние (5 – 10 мм), крупные (1,1-3 см), гигантские (более 3 см).
  3. По течению: острые язвы желудка и хронические.
  4. В зависимости от фазы (для хронических): обострение, неполная ремиссия, ремиссия.
  5. В зависимости от наличия осложнений: неосложненные, осложненные.
  6. По количеству: единичные (1-3) и множественные (от 4-х и больше).

Выделяют также особую форму – каллезную язву желудка. Она отличается тем, что края ее становятся плотными, ригидными, и дефект не может зарубцеваться даже при адекватной лекарственной терапии.

Осложнения

Среди осложнений особого внимания заслуживают кровотечение, пенетрация, малигнизация (злокачественное перерождение), стеноз желудка вследствие рубцовых изменений.

Длительность лечения трофической язвы и когда ожидать улучшения

Все этапы лечения контролирует врач. Часть процедур проводят в стационаре или хирургическом кабинете, определенные манипуляции пациент ежедневно выполняет дома. Длительность терапии зависит от того, как заживает дефект, от стадии болезни, вида препаратов, которые применяются, тяжести общего состояния.

Антибиотики могут назначаться на срок от 2 недель до 2 месяцев, венотонические препараты применяют курсами от 2 до 6 месяцев, дезагреганты, например, Аспирин-кардио, может быть рекомендован для постоянного приема.

Первые признаки улучшения, процессы регенерации начинаются через 2-3 недели с начала лечения. Для полного заживления язвы требуется до 3-6 месяцев и более.

Прогноз на выздоровление

На ранней стадии достаточно соблюдать правильное питание и прием лекарственных препаратов. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный. Осложнение язвы способствует возникновению шока, рака, стенозов и летального исхода. Хирургическое вмешательство повышает шанс выздоровления. На начальных этапах развития раковой опухоли необходимо удалить пораженную часть желудка, применить облучение и химиотерапию.

При правильно назначенном лечении 9 из 10 пациентов выздоравливают.

В качестве профилактики рекомендуется контролировать язву желудка и ДПК, соблюдать диету (лечебный стол №1), отказаться от пищи, повышающей кислотность. Питаться нужно правильно: 3-4 раза небольшими порциями. Нельзя кушать ночью. Необходимо побороть вредные привычки: алкоголь и никотин способствуют перерождению заболевания в онкологию. Желательно обеспечить покой в период обострений.

Таким образом, пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки – опасная патология, при которой поражаются соседние органы. Если поставлен такой диагноз, необходимо немедленно приступать к лечению, в противном случае исход может быть печальным.

Как лечить язву желудка, смотрите далее: