Симптомы и первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Острые нарушения нормального кровотока на общем, генерализованном уровне встречаются в кардиологической практике в 10-15% случаев от всех опасных процессов.

Этиология тромбоэмболии легких

В настоящее время известны практически все причины и предрасполагающие факторы появления этого патологического состояния. Изучение данного заболевания еще продолжается. Примерно в 70% случаев тромбоэмболии легочной артерии причина появления проблемы кроется в кровяных сгустках, формирующихся в глубоких венах ног, а также сосудах, питающих органы малого таза. Существует много факторов, способствующих появлению подобных образований. Наиболее часто сгустки крови обнаруживаются у людей, которые ведут сидячий образ жизни.

В редких случаях развитие легочной тромбоэмболии связано с попаданием в кровоток небольших частичек костного мозга. Как правило, это происходит при переломах со смещениями. Нередко развитие этого патологического состояния связано с осложненной родовой деятельностью, во время которой небольшое количество амниотической жидкости попадает в кровоток. Это происходит крайне редко и обычно заканчивается летальным исходом. Кроме того, при определенных обстоятельствах в сосуды могут попадать небольшие воздушные пузырьки, которые, перемещаясь, препятствуют кровотоку. К заболеваниям и предрасполагающим факторам появления такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, относятся:

Этиология тромбоэмболии легких
  • переломы бедренной и берцовой кости;
  • длительное вынужденное соблюдение постельного режима;
  • злокачественные опухоли;
  • инсульты;
  • инфаркты;
  • лишний вес;
  • патологии, провоцирующие повышенную свертываемость крови;
  • оперативные вмешательства;
  • варикозное расширение вен;
  • длительное пребывание в положении сидя;
  • тромбофлебит;
  • прием перероральных контрацептивов.

ТЭЛА значительно чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Основная группа риска представлена людьми старше 50 лет. К предрасполагающим факторам развития этого состояния относятся гормональные изменения и естественный процесс старения. Помимо всего прочего, выделяется ряд наследственных патологий, которые при определенных обстоятельствах могут создавать предпосылки для формирования тромбов, способных закупорить кровоток в артериях.

Классификация ТЭЛА

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.
Читайте также:  Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 N 922Н

Причины развития ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве случаев возникает из-за тромбоза глубоких вен в нижних конечностях.

Формирование тромбов в сосудах происходит по трем причинам (так называемая триада Вирхова):

  • Нарушение тока крови — вследствие долгой неподвижности, варикоза, венозной недостаточности, дефекта венозных клапанов, дисфункции левого желудочка и др.;
  • повреждение сосудистой стенки — по причине травмы, заболеваний вен и т.д.;
  • усиление свертываемости крови (тромбофилия, онкозаболевания, прием эстрогенов и др.).

Среди других факторов риска возникновения тромбоэмболии:

  • пожилой возраст;
  • тромбоз глубоких вен в анамнезе;
  • наследственная предрасположенность;
  • недавние хирургические операции на венах;
  • избыточная масса тела;
  • гиподинамия;
  • тяжело протекавшие роды;
  • беременность;
  • бесконтрольный прием диуретиков;
  • травмы нижних конечностей;
  • длительный постельный режим.

Диагностика

Заболевание, которое врачи называют «маскировщиком», на ранней стадии заметить очень сложно. Признаки могут быть доказательством более позднего развития. Постоянное наблюдение, наличие медицинской книжки, а, соответственно, обследования, помогут не пропустить даже слабую симптоматику.

Первое, что могу назначить врачи, подозревая тромбоэмболию легочной артерии, будет – электрокардиография. Это аппарат, который способен регистрировать даже самые незначительные импульсы в процессе рабочего состояния сердечной мышцы.

Диагностика

Признаки, определенные в процессе обследования посредством ЭКГ:

  • аритмия (реже, мерцательная аритмия);
  • работу правого предсердия, перегрузку этой области;
  • гипоксия правого желудочка, проблемы с электрическими импульсами в этой области.

Как говорилось выше, симптомы могут увести совершенно в другом направлении, указывая на такие болезни в органах дыхания, как:

  • астма;
  • бронхит;
  • воспаление легких;
  • пневмония.
Диагностика

Внимание!

В процессе обследования, специалисты могут не выявить никаких признаков, касающихся диагноза. Врачи могут не делать акцент на незначительных отклонениях, в радиусе бронхо-легочной и сердечной системы. Но, если человек чувствует себя не совсем здоровым, лучше продолжить диагностику.

Рентген легких

Не менее чем раз в год надо обязательно делать рентген легких. Это техническое достижения может обнаружить зачатки проблемы с бронхо-легочной системой на ранней стадии.

Посредством рентген аппарата выявляют:

Диагностика
  • отклонение в сторону того или иного купола, в случае поражения одной из сторон;
  • деформация правого предсердия, а также желудочка;
  • увеличение прикорневой сосудистой системы;
  • увеличение ветви ствола легких (нисходящая артерия);
  • сужение сосудистой сетки на клеточном уровне;
  • спадание доли легкого;
  • тень, напоминающая образ треугольника, с вершиной вовнутрь легочной системы;
  • наличие жидкости в тканях.

Исследования, способствующие визуализировать сердечно-сосудистую систему, обнаружить наличие тромбов.

Довольно-таки болезненный метод, при котором пациенту вводится контрастный препарат, посредством венозной системы, затем проводят сканирование. Благородя цветному контрасту, врачи могут обнаружить сгустки, их расположение, деформацию артерий.

Ультразвуковое исследование

Диагностика

УЗИ дает возможность обнаружить некоторые симптомы, указывающие на заболевание кровеносной системы. Этот способ исследования подходит как для сердца, так и для сосудов всего организма.

При изучении сердечной мышцы:

  • гипертрофия правого желудочка, ослабление его сокращений;
  • деформация перегородки между желудочками, сторону левого из них;
  • наличие тромбов, в той ли иной области, включая сердечную мышцу;
  • дряблый клапан, обратный заброс крови.

Исследование сосудов назначается для того, чтобы получить возможность перехватить (обнаружить) тромб. Чаще всего проводят доплероскопию, которая помогает отследить кровоток, являющийся показателем наличия или отсутствия тромбов.

Диагностика

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Этот метод обладает высокой информационностью. Картина исследования дает возможность увидеть нарушение в оттоке крови.

В предыдущем разделе основном речь идет об исследованиях на более поздних стадиях заболевания. Именно от того, насколько мобильными будут действия (обращение к врачу, диагностика заболевание), будет зависеть сохранность человеческой жизни. К сожалению, никто не даст гарантию на точность, а главное быстроту обнаружения проблемы. Летальный исход в таких случаях не является исключением. Чтобы такого не произошло, следует с 35 лет наблюдать за своими сосудами. А для людей, которые обнаружили у себя генетическую предрасположенность в этой области, делать это надо с юного возраста.

Диагностика

План лечебных мероприятий

Каждый врач должен знать не только патогенез тромбоэмболии легочной артерии и симптомы, но и методы лечения больных. Все пациенты подлежат госпитализации. Основание для реанимационных мероприятий — остановка сердца и дыхания. Лечение тромбоэмболии легочной артерии предполагает инфузионную терапию, применение антиагрегантов, антикоагулянтов и фибринолитиков. Для повышения давления и уменьшения вязкости крови проводится инфузионная терапия.

Читайте также:  Операция при желудочно кишечном кровотечении

Ввиду гипоксии тканей больным обязательно дают кислородную маску. В случае развития пневмонии показаны антибактериальные препараты. При выявлении тромбоэмболии легочной артерии лечение обязательно включает растворение сгустков крови (срочный тромболизис). Назначаются специальные лекарства, которые расщепляют эмболы, нормализуя кровоток. Если консервативное лечение не помогает, то организуется экстренный вид помощи в виде операции.

Она показана при отсутствии эффекта от лекарств и поражении более половины легкого. Проводится тромбэмболэктомия. Врач через катетер удаляет сгусток крови, попавший в легочную артерию. Хирургическое лечение может понадобиться при массивной тромбоэмболии и рецидивах. Прогноз для здоровья зависит от нескольких факторов. Основными из них являются степень закупорки сосуда, локализация тромба и своевременность оказания помощи. Таким образом, тромбоэмболия является не менее опасным состоянием, нежели инфаркт.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Читайте также:  Осложнения ран (нагноение ран, столбняк, газовая гангрена)

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Лечение

Тромбоэмболия требует комплексного и сбалансированного воздействия. Обычно терапия проводится по следующему алгоритму:

  • Коррекция гемодинамики и гипоксии. При эмболии проводят оксигенацию. С помощью приборов восстанавливают естественное дыхание. Больной избавляется от мелких тромбов в артерии.
  • Антикоагулянтная терапия. Прием разжижающих лекарств обязателен. Это позволяет минимизировать риск образования новых тромбов. Используют внутривенное и подкожное введение препаратов – чаще Гепарина. Перед отменой производится перевод на таблетки с гепарином.
  • Реперфузия. Она включает проведение тромболизиса и прямой ангиопластики. Часть тромбов растворяется при помощи средств, другая – удаляется операцией.
  • Хирургические методы. Они при тромболегочном кризе проводятся в наиболее запущенных случаях. Кровянистый сгусток извлекают непосредственно из артерии. Иногда показана установка специального фильтра, которая защищает артерию от проникновения тромбов.

Одним из показаний к тромболизису является ТЭЛА. Если он не принес эффекта или к его проведению имеются противопоказания, проводится операция. Это тяжелая операция, во время которой клубок извлекают из легких.

Лечение

Проведение операции

Только при комплексном и профессиональном подходе вы сможете не допустить развития смертельных осложнений. Выполнять лечебные процедуры нужно под постоянным контролем врача.

Факторы риска

Некоторые заболевания, медицинские процедуры, определенные условия могут способствовать возникновению тромбоэмболии легочной артерии. К ним относят:

  • малоподвижный образ жизни;
  • продолжительный постельный режим;
  • любая операция и некоторые хирургические процедуры;
  • избыточный вес;
  • установленный кардиостимулятор или венозная катетеризация;
  • беременность и роды;
  • применение противозачаточных таблеток;
  • семейная история;
  • курение;
  • некоторые патологические состояния. Довольно часто тромбоэмболия легочной артерии возникает у больных с активным онкологическим процессом (особенно, это касается рака поджелудочной железы, яичников и легких). Также легочная эмболия, связанная с опухолями, может появиться у пациентов, принимающих химиотерапию или гормонотерапию. Например, эта ситуация может возникнуть у женщины с историей рака молочной железы, которая в целях профилактики принимает тамоксифен или ралоксифен. Люди, страдающие гипертонией, а также воспалительными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона), имеет повышенный риск развития этой патологии.

Рекомендуем прочитать статью о диагностике тромбофлебита. Из нее вы узнаете о внешних проявлениях заболевания, перечне диагностических процедур при тромбофлебите, наиболее достоверных методах определения заболевания, общих вопросах лечения.