Рак почки. Почечно-клеточный рак (ПКР)

Злокачественная или доброкачественная опухоль почки требует исследования, определения вида и назначения схемы терапии. Объемное образование на почке у женщин определяется реже, нежели у мужской половины, образования различной этиологии редко, но все же диагностируются у ребенка. Существует огромная классификация опухолей почек, каждый вид вызывает определенные симптомы, которые противопоказано игнорировать.

Симптомы рака почки

  • Классическая триада симптомов (в настоящее время встречается редко):
    • боль;
    • макрогематурия (кровь в моче в больших количествах);
    • пальпируемая (определяемая на ощупь) опухоль.
  • Артериальная гипертензия (артериальное давление выше 139/89 мм рт ст).
  • Повышение температуры тела до 37º С и выше в течение длительного времени.
  • Синдром сдавления нижней полой вены: отеки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз (закупорка вены тромбом — плотным сгустком крови) глубоких вен нижних конечностей.
  • Симптомы, обусловленные метастазированием (вторичные очаги роста опухоли, возникающие в близлежащих и удаленных органах): кашель и кровохарканье, боли в костях, патологические переломы, желтуха, неврологическая симптоматика (головная боль, нарушение координации движений, судорожные припадки).
  • Неспецифические симптомы опухолевой интоксикации (симптомы, которые могут встречаться при любых заболеваниях):
    • анемия (снижение уровня гемоглобина (железосодержащий белок красного цвета, находится в красной кровяной клетке, эритроците) в крови);
    • высокая СОЭ (скорость оседания эритроцитов, которая показывает наличие воспаления в организме);
    • потеря аппетита, похудание;
    • слабость.

Разновидности злокачественных опухолей почек

По источнику происхождения выделяют 2 вида рака почек:

В свою очередь первичный рак может быть различных видов, основными из них являются:

  • почечноклеточный, растущий из эпителия канальцев, составляет 85% от общего числа раковых опухолей;
  • переходноклеточный, берущий начало из эпителиальных клеток, выстилающих лоханку, составляет 6-7%;
  • нефробластома или опухоль Вильмса, происходит из эпителия канальцев, имеет генетическое происхождение, составляет 5-8%.

1% от всех злокачественных опухолей органа составляет саркома, она не является раком, потому что растет не из эпителиальной, а соединительной ткани – мышечных, жировых клеток, сосудов. Это – самая злокачественная опухоль почек с быстрым ростом и ранним метастазированием.

Первичные опухли почек

Среди первичных опухолей почек необходимо различать

  • почечно-клеточный рак (ПКР), развивающийся из эпителия канальцев и собирательных трубочек почки, и
  • злокачественные опухоли собирательной системы почки (почечной лоханки и чашечек), представленные, главным образом, переходноклеточным раком.

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет примерно 2—3% от всех злокачественных новообразований. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Также чаще ПКР развивается у городского населения по сравнению с сельским. ПКР встречается преимущественно у людей в возрастном промежутке от 50 до 70 лет, на может наблюдаться у подростков и детей раннего возраста.

Заболеваемость ПКР в мире постепенно увеличивается, этот рост приблизительно составляет 1,5—5,9% в год. Кроме того, в большинстве стран мира отмечается некоторое увеличение выживаемости при этой патологии. Считается, что основной причиной роста числа случаев заболевания и улучшения прогноза при ПКР является широкое использование ультразвуковых методов диагностики, которое отмечается в последние десятилетия. Это приводит к раннему выявлению бессимптомных форм ПКР. В настоящее время 25-40% всех случаев ПКР обнаруживается случайно. Тем не менее около 25% больных уже имеют метастазы при первичном обращении, а после хирургического лечения локализованных и местно-распространенных форм почечно-клеточного рака у половины больных развиваются отдаленные метастазы.

Рак почки был впервые описан Кёнигом (G. Konig) в 1826 г. Впоследствии в 1855 г. Робин (С.Р. Robin) и в 1867 г. Вальдейер (W. Waldeyer) пришли к выводу, что источником ПКР является эпителий канальцев почки. В 1883 г. Гравитц (P. Grawitz), заметив, что богатые липидами клетки ПКР похожи на клетки надпочечника, сделал вывод, что опухоли почки берут свое начало из остатков ткани надпочечника. Это принципиально неправильное предположение привело к использованию термина «гипернефрома » для обозначения этих опухолей. Кроме того, синонимами ПКР являются «опухоль Гравитца» и «аденокарцинома почки».

Читайте также:  В чем опасность врожденной кишечной непроходимости у детей?

Отличительные черты ПКР от других злокачественных опухолей — непредсказуемое течение, частое развитие паранеопластических синдромов, резистентность к лучевой и химиотерапии и возможность воздействия иммунотерапией. При ПКР описаны случаи длительного, десятками лет стабильного течения метастатического процесса, относительно часто наблюдаются случаи спонтанных регрессий метастазов без какого-либо лечения.

Определяем заболевание

Большинство людей не имеющих новообразование на почке, не совсем понимают что это, какая симптоматика должна присутствовать при наличии нароста на органе. Развивается объект из клеток почки. Появляется чаще только с одной стороны. Но встречаются случаи, когда опухоль есть и на двух сразу. Ощутить в начале процесс развития не представляется возможным. Только после увеличения до 2-3 см в диаметре, появляется дискомфорт в области поясничного отдела. Сама же симптоматика пока не проявляется. Такое недомогание  списывают на переохлаждение или сорванную спину. Но чем больше становится объект, тем больше проблем возникает. Опухоль почки и ее симптомы невозможно перепутать с другими болезненными состояниями. Ведь орган отвечает за переработку и выведение жидкости. Если происходит дисфункция или небольшое нарушение, жидкость, оставаясь внутри, дает отечность. Патологический процесс уже начался и отек конечностей или лицевой части – первый сигнал для обследования.

Чтобы конкретизировать и определить наличие опухоли почек, познакомимся с симптомами, всеми кроме отеков:

  • температура тела повышается. Но не переходит рубеж 38.5 градусов;
  • снижение аппетита и потеря веса;
  • расширение варикозное вен. Особенно страдают ноги;
  • боль ноющего характера с той стороны, где образование (всегда в области поясницы);
  • после сдачи анализов мочи и крови результаты сильно отклоняются от нормы. Страдает СОЭ, а уровень гемоглобина снижается.
Определяем заболевание

Но такие проявления только во время обычных приступов или во время увеличения кисты. Прогрессирующая опухоль не зависимо от возраста пациента, кроме уже вышесказанной симптоматики имеет дополнительные характеристики. К таковым относится: лихорадка и повышение артериального давления. Кроме этого интенсивная потеря массы тела, болевые ощущения и отечность конечностей сразу бросается в глаза. За одну-две недели, заболевший может потерять до 10-20 кг (многое зависит от того насколько полным был человек до болезни).

Еще отличительной особенностью, является сильная слабость. Постоянное сонное состояние. Утомляемость повышенная, а касательно психологического настроения, то депрессия и пассивность  сопутствуют весь процесс. Самое главное — до удаления нароста определить злокачественный или доброкачественный он невозможно по ряду причин:

  • на начальных этапах онкологические нарастания ничем не отличаются;
  • СОЭ повышено и гемоглобин низкий в обоих случаях;
  • Потеря веса также одинаковая.

Особенности и симптомы у ребенка

До недавнего времени опухоли почек у детей диагностировались крайне редко, но теперь детки тоже страдают от нарушений. Зачастую на развитие патологии влияет поздняя беременность, генетика и аномалии внутриутробного развития. Доброкачественные новообразования встречаются чаще, но не исключено развитие онкологии в почках. Болезнь и симптомы начинают беспокоить ребенка в возрасте 2—6 лет, зачастую поражается одна почка, намного реже встречается двусторонняя аномалия, лечение которой намного сложнее и длительнее. Ребенка беспокоят:

  • боль в пояснице;
  • кровь в моче;
  • снижение веса;
  • отечность и анемия.

Из раковых опухолей у деток в раннем возрасте чаще всего диагностируют нефробластому, реже определяется рабдоидная опухоль, которая считается одной из самых агрессивных и смертельно опасных.

Какие бывают опухоли в почках?

Опухоли почек делятся по происхождению:

  • первичные – возникают внутри органа;
  • метастатические – заносятся с кровью из разных пораженных тканей.

По локализации на новообразования:

  • односторонние (рак правой почки или левой);
  • двухсторонние;
  • единственной почки.

По отношению к почечным структурам:

  • опухоли паренхимы;
  • лоханок.

По гистологическому строению на:

  • доброкачественные;
  • злокачественные (встречаются чаще).

Среди злокачественных новообразований паренхимы наиболее распространены:

  • почечно-клеточный рак – наиболее часто выявляется у взрослых людей;
  • опухоль Вильмса (еще называется нефробластомой) – болеют преимущественно дети;
  • саркома.

В лоханке развиваются:

  • переходно-клеточный и плоскоклеточный рак;
  • слизистожелезистая опухоль;
  • саркома.

В терминологии онкологов для характеристики степени злокачественности признаков применяется термин «дифференциация опухолевых клеток». Злокачественные клетки возникают из нормальных, постепенно теряют свои функции:

  • дифференцированные опухоли можно различить по принадлежности к типу тканей;
  • малодифференцированные – сложно отнести к конкретному органу или ткани;
  • недифференцированные – отличаются полной потерей функций, клетка может только размножаться, это наиболее опасный тип, отличающийся быстрым прогрессирующим ростом.
Читайте также:  Высокое стояние правого купола диафрагмы

В международной классификации принята система TNM. Сочетание буквенно-цифрового обозначения указывает на:

  • Т (tumor) – размеры опухоли, прорастание в окружающие ткани, надпочечники, венозную систему;
  • N (nodi limphatici) – вовлечение лимфатических узлов;
  • М (metastasis) – процесс метастазирования.

Кистозные полости

Новообразование может иметь доброкачественный или злокачественный характер. Это определяет симптоматику патологии и тактику лечения. Отдельно выделяют кисты.

При проведении ультразвукового исследования выявляют очаговое образование. Это могут быть не только опухоли. Чаще всего обнаруживают кисту. Она представляет собой полость, которая содержит муцинозную, серозную, а иногда гнойную или геморрагическую (кровь) жидкость. Стенки выполнены эпителиальными клетками. Различают простые, сложные, однокамерные и многокамерные кисты.

Кистозные полости

Когда полостей много, говорят о кистозно измененной почке. Это состояние опасно тем, что кисты заполняют основное пространство почки, тем самым уменьшая резервы нефронов (основных функциональных единиц). Развивается синдром острой или хронической почечной недостаточности.

Если кистозно измененную ткань выявляют в детском возрасте в множественном числе, то говорят о поликистозе. Рецессивно наследуемая форма сразу же должна лечиться с помощью заместительных методик: гемодиализа или перитонеального диализа. У взрослых пациентов поликистоз сопровождается медленным нарастанием почечной недостаточности, а также усиливающимися упорными болями в пояснице с одной или обеих сторон.

По данным ультразвукового исследования киста представляет собой гиподенсивное образование. Функционалисты этим термином обозначают очаг с меньшим по сравнению с окружающей тканью показателем плотности. Подтвердить, что перед специалистом кистозная полость, поможет томография или проведение биопсии с последующим гистологическим анализом.

Опасны кисты тем, что могут достигать больших размеров. Это неизбежно приведет к формированию недостаточности функции почек. Кроме того, кистозная полость может быть заполнена кровью. При ее переполнении возможен разрыв с яркой клинической симптоматикой.

Но самая большая неприятность — малигнизация. Это перерождение кисты в злокачественное образование. Поэтому за кистозными полостями следует динамически наблюдать с помощью УЗИ или томографии при необходимости. Если киста растет, необходимо обращаться к онкологу и прибегать к хирургическому лечению.

Кистозные полости

УЗИ-диагностика рака почек

Первая диагностическая процедура, которую назначают при подозрении на опухоль почки – ультразвуковое сканирование. Оно точно определяет положение, размеры и структуру органа. При наличии опухоли размеры почек увеличиваются, изменяются их очертания и структура, точнее – эхогенность, то есть способность отражать и поглощать направляемые ультразвуковые волны.

Первое, на что обращает внимание специалист – объемное образование, которое может быть в правой почке, или в левой почке, это – такой патологический субстрат, который отличается по структуре от нормальной почечной ткани. Это дает право ставить диагноз опухоли, однако ее характер определить нельзя.

УЗИ-диагностика рака почек

Для того чтобы предположить диагноз рака почки, нужно знать, как он выглядит на УЗИ. Его эхографические признаки следующие:

  • повышенная эхогенность (более высокая плотность);
  • неровность контура, бугристость;
  • неравномерность эхоструктуры (сочетание гиперэхогенных участков с анэхогенными);
  • деформация чашечно-лоханочной системы (если опухоль расположена ближе к центру почки и сдавливает лоханку, чашечки).

Несмотря на специфические особенности эхографической картины рака, только лишь по результатам УЗИ точный диагноз поставить нельзя. Назначаются дополнительно томографические исследования – магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которые определяют степень распространения опухоли в окружающие ткани и органы, лимфатические узлы.

УЗИ-диагностика рака почек

А «последнее слово» в диагностике имеет пункция образования или лимфатического узла с проведением биопсии и гистологическим подтверждением наличия злокачественных клеток. Она выполняется под контролем УЗИ или томографии, играет решающую роль в выборе методов лечения.

Лечение опухолей почки

Основным методом лечения опухоли почки является оперативное вмешательство. При доброкачественных опухолях.

по возможности производят резекцию. В случае со злокачественными опухолями, идеальным вариантом является нефрэктомия.

Даже при наличии отдаленных метастазов, удаление первичного очага метастазирования способно продлить жизнь пациента. Одиночные метастазы в легкие и кости не являются противопоказанием к выполнению нефрэктомии, так как могут быть иссечены.

Показанием к резекции может быть опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек.

Лучевая терапия применяется только в качестве паллиативных мероприятий при неоперабельных опухолях почки.

Читайте также:  Операция при желудочно кишечном кровотечении

В качестве консервативного лечения используется иммунотерапия (рекомбинантный а-интерферон, интерлейкин-2 в сочетании с 5-фторурацилом), а также гормональная терапия (оксипрогестерон).

Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция.

Пальпация почек

Исследование должно проводится в положениях больного лёжа и стоя. В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее пальпации, но детальная пальпация затруднительна из-за напряжения брюшного пресса. В связи с этим основным методом является пальпация в положении больного лёжа.

Больной лежит на спине, врач находится справа от больного. Пальпация бимануальная. Левая рука охватывает левую половину поясничной области ниже XII ребра. При пальпации левой почки свою левую руку подвигают под больного так, чтобы пальцы расположились на пояснице слева ниже XII ребра.

Правая рука располагается в области фланка плашмя, кнаружи от прямой мышцы живота, и ниже рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки.

Совет

Левой рукой врач как бы приподнимает поясничную область, тем самым приближает почку к правой руке.

Когда пальцы сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается и оказывается под пальцами правой руки врача, придавливается к задней брюшной стенке. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз.

Почка будет при этом пропальпирована в виде плотного эластичного образования. Если почку удаётся удержать между руками, можно определить степень её смещаемости в разных направлениях. При значительном опущении и смещении почки можно прощупать всю почку целиком.

Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным.

Иногда прощупывание почки удаётся только благодаря применению особого способа – баллотирования.

К выше описанным приёмам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой или правой руки навстречу другой руке.

  • В норме почки не пальпируются. Различают три степени опущения и смещения почек по Стражеско:
  • I степень – определяется только нижний пульс почки на протяжении 1/3 или 1/2 — её величины;
  • II степень – подвижная почка. Пальпируется вся почка, подвижная, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка. Свободное смещение почки во всех направлениях, заходит за позвоночник и свободно возвращается обратно в нормальное положение.

Метод пальпации имеет большое значение в распознавании опухолей брюшной полости.

Оценивая обнаруженное при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, необходимо иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и изменённые органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку, переполненный мочевой пузырь и т.д.), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Избежать диагностических ошибок в указанных случаях помогают тщательное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и установление их топографических особенностей, правильная оценка состояния «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (например, лимфогранулематоза).

Обнаруживаемые при пальпации живота опухоли могут располагаться в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки обычно легко распознаются уже при осмотре; они располагаются поверхностно, продолжая ощущаться пальпаторно и при напряжении мышц брюшного пресса, сопровождают движения брюшной стенки (втягиваются, выпячиваются) при дыхании.

Обратите внимание

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, характеризуются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь при глубоком вдохе, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации (за исключением случаев прорастания окружающих тканей). Подвижность забрюшинных опухолей (кроме небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) очень незначительна. Кроме того, эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и обычно прикрыты желудком или петлями кишечника.

Пропальпировав опухоль, определяют её форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, гладкая, неровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, смещаемость и подвижность, а также устанавливают, по возможности, принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом необходимо иметь в виду, что опухоли или кисты больших размеров приводят к изменению нормальных топографических соотношений между органами брюшной полости.