Плевральная пункция при сердечной недостаточности

Многие патологические процессы, происходящие не только в легких, но и в других органах, приводят к скоплению в плевральной полости избыточного количества жидкости или воздуха. Для определения характера плеврального содержимого и облегчения состояния больного проводится торакоцентез, или плевральная пункция. Эта процедура проводится в условиях стационара, техника проведения описана ниже, есть противопоказания и осложнения.

Почему скапливается жидкость в плевральной полости

Весьма серьезная патология может привести к скоплению жидкости в полости плевры. в такой патологии можно отнести пневмонию, онкологические заболевания, системные коллагенозы, панкреатит, гломерулонефрит и многое другое.

Такая серьезная патология, как жидкость в плевральной полости, свидетельствует о тяжелых заболеваниях и нарушениях жизнедеятельности организма. В некоторых случаях жидкость, скопившаяся в плевральной полости, может привести к декомпенсации дыхательной недостаточности, что для пациента чревато плачевным исходом. Поэтому лечение должно проводиться как можно быстрее.

Общие понятия

В плевральной полости может скапливаться различная жидкость. Это может быть кровь, когда произошло повреждение сосудов плевры; транссудат, или жидкость невоспалительного характера; экссудат, или возникшая при воспалении плевры жидкость; или гной, который также относится к экссудату.

  1. Кровь может накапливаться, если повреждены кровеносные сосуды. Бывает при травмах.
  2. Лимфа в полость плевры попадает при повреждении основного лимфатического сосуда – грудного протока.
  3. Транссудат скапливается в плевральной полости, или в других полостях, когда организм подвержен какому-либо системному процессу, например, при снижении онкотического давления крови, что бывает при массивных кровопотерях, ожогах. Также транссудат выходит в плевральную полость, когда повышается гидростатическое давление в сосудах, что бывает при сердечной недостаточности.
  4. Экссудат скапливается между листками плевры, когда происходит непосредственное ее вовлечение в воспалительный процесс. Бывает это при пневмониях, плевритах, онкологических заболеваниях. Если жидкость неинфицирована, то речь идет об асептическом плеврите, а когда присоединилась инфекция, то говорят о гнойном плеврите.

Причины

Само по себе скопление жидкости в плевральной полости всегда носит вторичный характер. Это значит, что данная патология возникает как синдром на фоне другого заболевания, протекающего в организме. Основные причины чаще всего кроются в следующих заболеваниях.

  1. Травма грудной клетки, что приводит к разрыву кровеносных сосудов, которые расположены между ребрами, в паренхиме легких, кровоснабжают саму плевру, а может произойти разрыв грудного протока. Для травм больше характерен гемоторакс (скопление крови) или хилоторакс (скопление лимфы).
  2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости. При этом происходит реактивный выпот экссудата в ответ на панкреатит, абсцесс печени, перитонит, поддиафрагмальный абсцесс.
  3. Онкологические заболевания могут поражать плевру как первичный очаг, или при метастазировании. Первичные опухоли берут начало из клеток мезотелия и называются мезотелиомы. Эти опухоли характерны для людей, работающих на асбестовых производствах. Прогноз неблагоприятный. Если опухоль из мезотелия доброкачественная, то прогноз значительно лучше.
  4. Недостаточность сердечной функции. При этом происходит увеличение гидростатического давления крови.
  5. Пневмония. Очаг при этом может быть локализован как в глубине паренхимы легких, так и в непосредственной близости от плевры. В ответ на воспаление легких происходит выпот воспалительной жидкости.
  6. Инфекционно-аллергические заболевания. К этим патологиям относят ревматизм и ревматоидный артрит.
  7. Туберкулез. Иногда манифестация туберкулеза происходит в виде плеврита.
  8. Микседема, или слизистый отек. Возникает при недостаточности функции щитовидки.
  9. Синдром эмболии артерий легких, когда формируется инфаркт легкого с последующим выпотом транссудата.
  10. Уремия. Возникает этот синдром при почечной недостаточности. Это состояние характерно для сепсиса, полиорганной недостаточности, массивного гемолиза эритроцитов, отравления тяжелыми металлами, лучевой болезни, гломерулонефрита.
  11. Системные заболевания соединительной ткани такие, как системная красная волчанка, узелковый периартериит, также выступают в качестве причины скопления экссудата.
Читайте также:  Как проходит операция по удалению желчного пузыря

Симптомы

Вне зависимости от причины скопления жидкости между листками плевры, проявляется синдром дыхательной недостаточностью. А скорость развития и степень недостаточности дыхания уже будут зависеть от фактора, приведшего к этому состоянию. Основные симптомы этого состояния.

  1. Боль с правой или левой стороны.
  2. Сухой кашель. Возникает этот симптом в результате сдавливания бронхов скопившимся объемом жидкости.
  3. Одышка, чувство нехватки воздуха.
  4. Повышение температуры. Это происходит, когда возникает воспалительный процесс, следовательно, и жидкость будет воспалительная.
  5. Синюшность конечностей, уплотнение ногтевых фаланг пальцев (происходит при хроническом течении процесса). Связаны эти симптомы с хронической нехваткой кислорода периферическим тканям.

Именно с этими симптомами обращается пациент за помощью. Эти симптомы свойственны процессам с медленным течением.

Диагностика гемоторакса

Среди всех известных лабораторных и инструментальных методик диагностики гемоторакса наиболее целесообразными являются: лучевые методы визуализации (рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование плевральных полостей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), бронхоскопия с сопутствующей биопсией, цитологический анализ мокроты с целью определения наличия атипичных клеток, диагностический торакоцентез с проведением проб Ривилуа-Грегуара и Петрова.

Самым простым в исполнении и в большинстве случаев информативным в плане подтверждения гемоторакса лучевым методом диагностики является обзорная рентгеноскопия органов грудной полости. С целью диагностики небольшого количества крови в той или иной плевральной полости рекомендовано выполнение рентгенографии в положении стоя или в латеропозиции.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения возникают те или иные скиалогические признаки:

— наличие затемнения с косовосходящей четкой верхней границей, однородной структуры и повышенной интенсивности или тотального затемнения на протяжении всех легочных полей;

— отсутствие четкой структуры косто-диафрагмального или кардио-диафрагмального плевральных синусов;

— отсутствие визуализации купола диафрагмы на стороне поражения;

— смещение структур средостения и различная степень коллабирования легкого.

Читайте также:  8 основных причин возникновения геморроя

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены признаки ограниченного гемоторакса, которые возникают у пациентов, страдающих спаечными изменениями плевральных полостях. Ограниченный гемоторакс визуализируется, как затемнение с четкими контурами, однородной структурой и, как правило, локализуются данные изменения в средних и нижних легочных полях.

Стандартная рентгенография позволяет лишь оценить факт наличия уровня жидкости в плевральной полости и предположительно выявить объем скопившейся крови. Так, имеющееся тотальное затемнение всей половины грудной клетки свидетельствует о том, что в плевральной полости находится не менее двух литров крови, а если верхняя граница затемнения находится на уровне заднего отрезка второго ребра, то объем крови составляет от одного до двух литров. Уделом специалиста ультразвуковой диагностики является оценка даже скудного количества крови.

После определения предположительного наличия крови в плевральной полости целесообразно произведение диагностического плевроцентеза с аспирацией содержимого плевральной полости. Данная манипуляция проводится с целью установления продолжающегося кровотечения и признаков инфицирования плевральных листков. Критерием инфицированного гемоторакса является положительная проба Петрова, при которой обнаруживается снижение прозрачности и наличие осадка аспирированной крови. При подозрении на инфицированность плевральной полости необходимо выполнить не только цитологическое, но и бактериальное исследование аспирата. Предопределяющим признаком продолжающегося внутриплеврального кровотечения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, которая подразумевает наличие признаков свертывания аспирируемой крови.

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать малое количество крови в плевральной полости, а также свернувшийся тип гемоторакса, является диагностическая торакоскопия. Следует учитывать, что для проведения торакоскопии, должны быть строгие показания: проникающее ножевое ранение грудной клетки с локализацией ниже седьмого межреберья (с целью исключения торакоабдоминального повреждения), ранение органов средостения (сердце и крупные сосуды), наличие большого объема крови при плевроцентезе (более 1 литра), пневмогемоторакс.

Как любая инвазивная манипуляция, торакоскопия имеет противопоказания к применению, среди которых следует отметить такие как: геморрагический шок, тампонада сердца и облитерация плевральной полости.

Гемоторакс: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Это внутриплевральное кровотечение, которое сопровождается скоплением крови в плевральной полости, что вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения в другую сторону.

Чаще всего развитие гемоторакса вызывают травмы, аномалии развития и ятрогенные причины. Под травматическим повреждением понимают проникающие раны или закрытые повреждения грудной клетки.

Торокальные травмы, которые сопровождаются гемотораксом, возникают при дорожно-транспортных происшествиях, огнестрельных и ножевых ранениях грудной клетки, а также переломах ребер и падения с высоты.

Чаще всего такие травмы сопровождаются нарушением целостности органов грудной клетки, брюшной полости, межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, что вызывает истечением крови в полость плевры.

Читайте также:  Варикоз вен на ногах: 7 способов предотвратить развитие болезни

К патологическим причинам способным вызвать гемоторакс относятся такие заболевания, как аневризма аорты, туберкулезное поражение легких, рак легкого либо плевры, абсцесс легкого, опухолевые поражения средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатия.

Ятрогенными причинами гемоторакса, являются осложнения хирургического вмешательства на легких и плевре, торакоцентез, дренирование плевральной полости, катетеризация центральных вен.

Симптомы

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, степени сдавления легкого и выраженности смещения органов средостения. В случае развития малого гемоторакса симптомы отсутствуют либо слабо выражены. Основными симптомами недуга является боль в груди, усиливающаяся при кашле, и легкая одышка.

При тяжелом гемотораксе наблюдается развитие сердечнососудистых и дыхательных расстройств, которые проявляются в различной степени.

При тяжелой степени заболевания в больных наблюдается резкая боль в грудной клетке, которая может иррадиировать в спину и плечо и усиливается при кашле и дыхании. Также у таких больных может возникать тахипноэ, слабость, снижение артериального давления.

Усиление выраженности симптомов наблюдается даже при незначительных физических нагрузках. Такие больные, как правило, принимают вынужденное полусидящее положение.

При тяжелой форме гемоторакса наблюдается развитие симптомов внутриплеврального кровотечения, таких как слабость, головокружение, холодный липкий пот, учащение сердцебиения, снижение артериального давления, выраженная бледность кожи, появление цианотичного оттенка кожи, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания.

Диагностика

При постановке диагноза обязательно уточняется история заболевания, проводится физикальный осмотр пациента, а также назначаются необходимые инструментально-лабораторные методы исследования.

Осложнения и последствия

Чтобы избежать осложнений, врач, проводящий манипуляцию, должен обладать достаточным опытом и строго выполнять алгоритм действий по проведению этой процедуры.

  1. Гемоторакс – наполнение плевральной полости кровью при повреждении межреберной артерии. Встречается редко только при значительном разрыве сосудистой стенки.
  2. Пневмоторакс или подкожная эмфизема – прохождение воздуха в плевральное пространство или под кожу при ранении легкого.
  3. При проколе диафрагмы и проникновении иглы в брюшную полость – повреждение желудка, печени, селезенки.
  4. Воздушная эмболия – самое тяжелое осложнение, часто с летальным исходом. Возможность такого осложнения наступает при травмировании легочной ткани иглой с попаданием воздуха в кровеносный сосуд.
  5. Обморок, коллапс при резком падении артериального давления.
  6. Инфекционно-токсический шок может возникнуть при затекании в плевральную полость содержимого эхинококковой кисты.

При появлении любого осложнения манипуляцию немедленно прекращают, вынимают иглу, больного укладывают на спину и вызывают хирурга.

Осложнения и последствия

К негативным последствиям плевральной пункции относят инфицирование с развитием гнойного плеврита или перитонита; образование спаек, сращение листков плевры, что приводит к ограничению подвижности легких и затруднению дыхания.

Пункция плевральной полости – информативный способ диагностики и лечения многих тяжелых заболеваний.