Пилородуоденальный стеноз

Техника . На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы ее можно было подвести к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. После этого передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны, и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения.

Техника операции

После рассечения рубцов и мобилизации двенадцатиперстной кишки и привратника, начиная от пилорического угла, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки серозно-мышечными швами подшивают к передней стенке пилорического отдела желудка вдоль большой его кривизны на протяжении 5—6 см. Далее подковообразным разрезом, огибающим линию швов, несколько отступя от них по передней стенке, вскрывают просветы желудка и двенадцатиперстной кишки с пересечением привратника. Слизистую оболочку желудка сшивают на всем протяжении подковообразного разреза со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки через все слои непрерывным кетгутовым швом с последующей перитонизацией серозно-мышечными швами по всей линии первого ряда швов. В результате, в отличие от первоначальной методики гастродуоденостомии по Жабуле, создают одно большое соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой при пересеченном и нефункционирующем привратнике (рис.).

Чаще эту операцию называют пилоропластикой по Финнею, поскольку при ней Г. производится в сочетании с пилоротомией.

Г. по Финнею и по Жабуле применяется при современных методах леченияязвенной болезни (см.) в сочетании сваготомией (см.). Без одновременной ваготомии при язвенной болезни эти операции неэффективны, т. к. в большинстве случаев не приводят к заживлению язвы.

См. такжеГастроэнтеростомия.

Библиография: Панцырев Ю. М., Чер-някевич С. А. иДивилинаВ. Я. Дренирующие операции в сочетании с ваготомией при лечении пилоро-дуоденаль-ного стеноза, Хирургия, № 7, с. 37, 1973; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Киев, 1972; Finney J. М. Т. A new method of pyloroplasty, Bull. Johns Hopk. Hosp., V. 13, p. 155, 1902; J a b о u-

1 a у, La gastro-ent6rostomie, la jejuno-duod6nostomie, la resection du pylore, Arch. prov. Chir. (Paris), t. 1, p. 1, 551, 1892.

Б. С. Розанов.

Также может вас заинтересовать: расчет предназначения по дате рождения матрица , совместимость мужчины и женщины , таблица психосоматики заболеваний тут, матрица судьбы владимир фей , расчет дизайна тут, гадание таро на мужчину

Дренаж желудка

Как самостоятельные оперативные вмешательства дренирующие техники не используется, а вот как дополнение к ваготомии, устранению проксимального отдела желудка, они полезны.

Когда следует установить дренаж, решает врач.

Зачастую проводится, если диагностирована язва двенадцатиперстной кишки или привратника, нарушение иннервации желудка, что возникло после ваготомии и рубцово-язвенной стриктуры 12-перстной кишки.

Читайте также:  КТ кишечника или колоноскопия — что информативней?

Какой вариант лучше?

Существует более двух десятков видов операций дренирования, которые делятся на такие способы: с пересечением и без пересечения пилорической мышцы. К первому виду относится пилоропластика на желудке по Гейнеке-Микуличу и по Финнею. Цель — реконструкция привратника с целью расширения его канала.

С хирургической точки зрения, эти вмешательства довольно простые и не приводят к серьезным осложнениям и высокому риску заболеваемости и впоследствии летального исхода. Также хирурги используют как традиционный подход к проведению операции, так и лапароскопический.

Последний значительно снижает травматичность и сокращает период реабилитации для пациента.

Ко второму виду относят гастродуоденоанастамоз, который по сравнению с пилоропластикой имеет некоторые недостатки:

  • Не всегда обеспечивает эффективный дренаж желудка.
  • Производится намного сложнее.
  • Не обеспечивает цельность желудка.
  • Нарушает физиологическое миксование панкреатического и желчного секретов с пищевой массой.
  • Не позволяет точно определить место кровотечения и быстро осуществить местную остановку крови у больных с кровоточивой язвой.
  • Специалист не может проанализировать состояние слизистой переднего отдела пищеварительного тракта и язвы.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

При проведении вмешательства важно не задеть само язвенное образование.

Для начала проводят первичный осмотр органов абдоминального углубления и устанавливают место кровотечения. Показана при рубцовом стенозе на фоне язвы привратника. Пересекается пилорический жом в продольном направлении. Затрагивается стенка 12-перстной кишки и желудка.

После на двенадцатиперстную кишку накладывают швы держалки с дальнейшей обширной пилородуоденотомией. Лигатуру для прошивания нужно использовать, захватывая слизистую на отдалении от полсантиметра до 2-х от язвы, чтобы избежать прорезывания ее краев. Далее закрывают пилоротомический разрез, в продольное положение и вшивают порез однорядным швом.

Нужно помнить, что есть риск повредить совместный проток для желчи, поэтому не стоит прошивать очень глубоко.

Дренаж желудка

Пилоропластика по Финнею

Чаще этот способ применяют, когда предыдущий вид пилолопластики не сможет гарантировать дренаж желудка. Разрез выполняется шире, чем в предыдущем методе, накладывают серозно-мышечные швы, делают дугообразный разрез и формируют соустье.

Закрепляют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, далее непрерывным разрезом длиной до 6 см рассекают привратниковый участок желудка и начальное отделение 12-перстной кишки. Больший изгиб пилорического отделения эпигастрия объединяют узловыми швами с внутренним рубежом начального отдела тонкой кишки.

Далее верхнюю оболочку желудка и кишки разделяют сечением, не прерываясь. На дальнюю губу анастомоза накладывают непрекращающийся шов материалом взахлест, чтобы не допустить кровотечение.

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле

Вмешательство по своей сути является комбинированным.

Эта процедура вмещает в себя фиксацию дуоденума по Кохеру и проведение гастродуоденального анастомоза диаметром не менее 2,5 см по типу бок в бок.

Чтобы подвести дальний участок желудка у большого изгиба к оболочке двенадцатиперстной кишки, ее избавляют от срастаний. Аккуратно, без разреза сфинктера рассекают переднюю оболочку эпигастрия и кишки парой разрезов. Далее налаживают два внутренних антигеморрагических шва непрерывной нитью.

Читайте также:  Вентральная грыжа: лечение, установка сетки

После разреза 12-перстной кишки и желудка формируется боковое гастродуоденальное соустье посредством продольных срезов (без пересечения пилоруса).

Последствия

Пациенту желательно пробыть в отделении стационара от 3-х дней до 2-х недель. Время зависит от успешности операции и скорости заживления. В первые дни восстановления следует придерживаться диеты.

Полностью восстановление работы желудочно-кишечного тракта может занять до полугода. У некоторых больных наблюдается демпинг-синдром, что является реакцией адаптации на изменение работы пищеварительной системы. Осложнение чаще встречается у женщин и больных с дуоденальной язвой.

Заключается синдром в ускоренном продвижении пищевой массы в тонкую кишку без достаточного переваривания.

Лечение димпинг-синдрома заключается в введении дробного питания, принятия больным медикаментов для снижения перистальтики тонкокишечного отдела, назначения общеукрепляющей и заместительной терапии. Такой подход эффективен в отношении 50% пациентов.

Лечение пилородуоденального стеноза

  • Консервативное противоязвенное лечение в течение 2–3 недель может предшествовать оперативному вмешательству.
  • Хирургическое лечение — при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив­ная проксимальная ваготомия с пилоропластикой или соустьем между желудком и тонкой кишкой (дренирующей желудок операцией). В других случаях выполняют резекцию в различных вариантах.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Омепразол (ингибирующее протонный насос и противоязвенное средство). Режим дозирования: внутрь, запивая небольшим количеством воды в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 2-3 нед.
  • Кларитромицин (антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: внутрь в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.
  • Амоксициллин (бактерицидное антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь в дозе 1000 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

Так же как и при пилоропластике по Финнею, хирург мобилизует двенадцатиперстную кишку по Кохеру и накладывает ряд серозно-мышечных швов между этой кишкой и желудком (шелк №3). Крайние швы используют как держалки. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и желудка хирург по отдельности рассекает скальпелем, не объединяя эти разрезы в один, как это делают при пилоропластике по Финнею. Далее длинной нитью из кетгута № 2 накладывают непрерывный шов на обе стороны анастомоза, а затем — узловые шелковые швы (шелк № 3) на переднюю стенку.

а) Показания для пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею : — Плановые : рубцовая обструкция выходного отдела ; после пилоротомии, выполненной в ходе других операций. — Альтернативные операции : гастроэнтеростомия, дилятация.

б) Предоперационная подготовка : — Предоперационные исследования: контрастная рентгенография, эндоскопия. — Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента : — Задержка/ускорение опорожнения желудка — Расхождение линии швов — Кровотечение — Повреждение поджелудочной железы — Повреждение желчных протоков

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при пилоропластике . Верхнесрединная лапаротомия, но также возможна поперечная лапаротомия или разрез в правом подреберье.

Читайте также:  Колоноскопия кишечника диета после процедуры

ж) Этапы пилоропластики : — Продольный разрез — Рассечение передней стенки — Завершенная линия швов — Пилоропластика по Финнею — Принцип Джабулея

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы : — Операция по Гейнеке-Микуличу невозможна при наличии фиброзной, воспалительной, глубоко рубцовоизмененной стенки тонкой кишки. — Разрез по Гейнеке-Микуличу проводится посередине передней стенки желудка, тогда как при операции по Финнею и Джабулею разрез смещен к большой кривизне и поджелудочной железе. — Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). — При использовании сшивающего аппарата выберите скобки 4,8 мм. — Предупреждение: избегайте формирования «собачьих ушей» вследствие слишком широкого анастомоза.

и) Меры при специфических осложнениях . Предупреждение: опасайтесь сужения папилпы и повреждения желчного протока. Если есть сомнение, выполните немедленную ревизию желчного протока (рентгенография, эндоскопия).

к) Послеоперационный уход после пилоропластики : — Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, в зависимости от рефлюкса. Выполните контрольную эндоскопию через 3-6 недель. — Возобновление питания: жидкая диета с 4-го дня (в зависимости от общей ситуации). Прием твердой пищи после первого послеоперационного стула /отхождения газов. — Активизация: сразу же. — Физиотерапия: дыхательные упражнения. — Период нетрудоспособности: 1-3 недели.

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

л) Оперативная техника пилоропластики : — Принцип пилоропластики по Гейнеке-Микуличу — Продольный разрез — Рассечение передней стенки — Поперечное ушивание отдельными швами — Завершенная линия швов — Пилоропластика по Финнею — Принцип Джабулея

1. Принцип пилоропластики по Гейнеке-Микуличу . После продольного разреза привратника и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру привратник можно расширить без натяжения, используя поперечный шов.

2. Продольный разрез . Между швами-держалками производится продольный разрез передней стенки, простирающийся симметрично в обе стороны: на привратник и двенадцатиперстную кишку.

3. Рассечение передней стенки . Передняя стенка рассекается на всю толщу между швами-держалками. Язва или рубцовая ткань иссекается. Просвет должен быть полностью свободен. Двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуется по Кохеру, что позволяет сопоставить края раны без натяжения.

4. Поперечное ушивание отдельными швами . После полной мобилизации двенадцатиперстной кишки продольный разрез ушивается поперечными одиночными швами. Следует избегать избыточного натяжения швов-держалок, чтобы предотвратить формирование «собачьих ушей».

5. Завершенная линия швов . Правильное сочетание разреза и натяжения швов-держалок позволяет выполнить пилоропластику с плавным эластичным расширением и без «собачьих ушей».

6. Пилоропластика по Финнею . Пилоропластика по Финнею состоит из продольного рассечения привратника с включением в разрез дистальной части желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки в виде перевернутой буквы «и». Широкое соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается путем соответствующего сшивания лоскутов.

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

7. Принцип Джабулея . Принцип Джабулея состоит в исключении привратника. Это гастродуоденостомия «бок в бок». Ее можно выполнить двухрядным или однорядным швом, если позволяет состояние стенок органов. Привратник остается нетронутым.

8. Видео урок пилоропластики по Гейнеке-Микуличу .

— Вернуться в оглавление раздела »