Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов

Под мезентериальной ишемией понимают комплекс патологических изменений, которые наступают вследствие уменьшения кровоснабжения в бассейне мезентериальных (брыжеечных артерий). Мезентериальня ишемия бывает острая и хроническая.

Острая мезентериальная ишемия

Острая мезентериальная ишемия вызывается тромбоэмболией брыжеечных вен или их веточек, а хроническая – постепенным сужением их просвета вследствие атеросклеротического поражения, (сужения, окклюзии). Реже встречается экстравазальная компрессия брыжеечных артерий (ножками диафрагмы, рубцами, опухолью и пр.)

Сегодня острая мезентериальная ишемия остаётся одной из самых тяжёлых патологий экстренной хирургии. В мире внутригоспитальная смертность от острой мезентериальной ишемии достигает 60-80%, а количество случаев ОМИ составляет 1-2% от гастроинтестинальных заболеваний.

Особенности кровоснабжения кишечника

Петли кишечника находятся в «подвешенном» состоянии и закреплены на своем месте плотной связкой брыжейки. Между листками проходят артериальные и венозные сосуды. Они располагаются почти параллельно. Артерии (верхняя и нижняя брыжеечная) отходят от брюшной аорты и делят кровоснабжение по участкам:

  • Верхняя мезентериальная артерия несет кровь к тонкому кишечнику, слепой, восходящей и большей части поперечно-ободочной кишкам. Она выполняет 90% поставок крови, поэтому поражение более распространенное и клинические тяжелое.
  • Нижняя брыжеечная артерия питает значительно меньший участок (30% поперечно-ободочной кишки, нисходящую, сигмовидную, прямую).

Между основными артериями существуют «запасные» коллатеральные сосуды. Их задача — помочь кровоснабжению в поврежденном участке. Особенность кишечных коллатералей — перекачивание крови только в одном направлении: из зоны верхней артерии в нижнюю брыжеечную. Поэтому в случае тромбоза верхнего уровня помощи от анастомозов ожидать не приходится.

Венозный отток из кишечника направляется в воротную вену. Затруднение наступает при ее сужении от болезней печени. Коллатеральное кровообращение образуется группой портокавальных анастомозов между воротной и полыми венами. В худшем положении находится тонкий кишечник. Он не имеет развитой коллатеральной сети.

Острое нарушение мезентериального кровообращения

Заболевание, связанное с острым нарушением проходимости сосудов кишечника.

Кишечник в брюшной полости расположен не свободно, к задней стенке он прикреплен при помощи брыжейки, в которой и расположены артериальные и венозные сосуды.

Развивается патология чаще у лиц среднего и пожилого возраста и у лиц страдающих врожденными или приобретенными нарушениями в системе свертывания и противосвертывания крови (коагулопатии). Но бывают и в молодом возрасте. Нарушение мезентериальной проходимости может быть вследствие острого мезентериального тромбоза, эмболии сосуда, травмы.

Читайте также:  Что можно, а что нельзя в послеоперационный период септопластики?

В любом случае должно произойти перекрытие сосуда и остановка кровообращения. Тромбоз – образование свертка (сгустка, тромба) крови в просвете сосуда.

Предпосылками может быть замедление кровотока, сгущение крови, нарушение свертываемости крови (коагулопатия), нарушение целостности внутренней оболочки сосуда (атеросклероз, воспаление, травма). Эмболия – перекрытие просвета сосуда мигрирующей объемной субстанцией – жир, воздух, тромб (тромбоэмболия), паразиты (малярия).

Эмболия возникает в артериальных сосудах, но возможна и в венозных, при условии ретроградного кровотока. В венозных мезентериальных сосудах чаще бывает тромбоз.

Нарушение мезентериального кровообращения возможно при травмах, когда изолировано повреждается сосуд и кровоток в нем прекращается, по сути, аналогичные изменения возникают при странгуляционной непроходимости кишечника, когда ведущим патогенетическим механизмом на ранних этапах является нарушение кровообращения вследствие пережатия сосудов (схожи и симптомы). Перекрытие артериального сосуда сопровождается кислородным голоданием в органе к которому сосуд направляется. Перекрытие венозного сосуда приводит к застою крови в органе, что в конечном итоге так же приводит к ишемии.

Стадии нарушения мезентериального кровообращения.

I ст. – стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном инфаркте)

II ст. – стадия инфаркта

III ст. – стадия перитонита

Симптомы острого мезентериального тромбоза

При остром нарушении артериальной проходимости сосудов характерно появление резкой интенсивной боли, переменной интенсивности (в I ст.). Возможна тошнота и рефлекторная рвота, опорожнение кишечника жидким стулом  1 – 2 раза. При венозном нарушении кровообращения так же характерны постоянные боли, но меньшей интенсивности.

При осмотре таких больных отмечается бледность кожного покрова и слизистых, повышение артериального давления, замедление пульса. Слизистые и кожа нормальной влажности, незначительный лейкоцитарный сдвиг в анализе крови – 10 –12  х 109 /л.

Острое нарушение мезентериального кровообращения

При осмотре живота картина несколько противоречивая, он продолжает участвовать в акте дыхания, мягкий, несмотря на интенсивность болей, болезненный без четкой постоянной локализации, симптомов раздражения брюшины нет.

Во II ст. заболевания, когда наступило полное или частичное отмирание петли кишки с нарушенным кровообращением, боли несколько уменьшаются. Вследствие нарастания интоксикации появляется эйфория, АД=N, пульс учащается.

Рвота, у 1/2 больных понос. В рвотных массах и кале может быть кровь. Язык сухой. Живот вздут, но мягкий без симптомов раздражения брюшины. L 20–50  х 109 /л. Появляется локальная болезненность в зоне пораженного участка кишки.

Симптом Мондора – положительный

III ст. (стадия перитонита). Состояние больных значительно ухудшается за счет гнойно-инфекционного процесса в брюшной полости. Отмечается серый цвет кожи, пульс 120 – 140 уд. в мин., АД понижается. Язык сухой.

Читайте также:  В чем особенность операции по удалению грыжи пищевода?

 Венозный тромбоз развивается медленней, иногда 2 – 5 дней. Неопределенные боли в животе, повышение температуры (тромбофлебит воротной или брыжеечных вен).

 Фаза венозного инфаркта так же длительнее, 5 – 6 дней и более.

Диагностика и лечение мезентериальных нарушений кровообращения

Немного вынужденной рекламы. Мы существуем за счет рекламы.

Диагноз не всегда однозначен и основывается на клинической картине и дифференцированном исключении такой острой патологии как инфаркт миокарда, перфоративная гастродуоденальная язва, непроходимость кишечника, острый панкреатит.

Диагностические мероприятия сводятся к анализам крови и мочи, ЭКГ, рентгенографии органов грудной и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости. Возможно выполнение лапароскопии.

Радикальное лечение только оперативное, попытки проведения медикаментозного тромболизиса не всегда дают положительный эффект и ухудшают прогноз.

В первой фазе (или стадии) заболевания возможно проведение эмболэктомии (зондом Фогарти), во 2 и 3 ст показана резекция пораженного участка кишки. При перитоните- лечение перитонита. Как правило, требуется проведение программной релапаротомии  через 12 – 24 часов для контроля и санации.

Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника

Больной должен быть обязательно осмотрен хирургом. Он расспрашивает о жалобах, выясняет, как протекала болезнь, когда она началась. Определяет характер болевого синдрома, характер стула. Это позволяет заподозрить развитие мезентериального тромбоза.

Диагноз подтверждается следующими методами исследования:

  1. Селективная ангиография, которая помогает выявить уровень закупорки сосуда тромбом и характер поражения. Это в дальнейшем определяет тактику оперативного вмешательства.
  2. Лапароскопия применяется для уточнения характера, объема поражения кишечника. При отсутствии технических возможностей для ее проведения, делается диагностическая лапаротомия.
  3. Общий анализ крови определяет признаки воспаления. Для этого заболевания характерен лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
  4. Коагулограмма назначается для выяснения показателей свертываемости крови. Выявляется увеличение количества тромбоцитов и изменение показателей в свертывающей системе.
  5. КТ , МРТ кишечника проводится для выявления опухолевых процессов органов брюшной полости.
  6. При биохимическом анализе крови выявляется повышение реактивного белка.

Больному назначается анализ мочи для дифференциальной диагностики с болезнями почек.

Дифференциальная диагностика с острыми патологиями

Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника

Дифференцировать мезентеральный тромбоз необходимо в первую очередь с острыми патологиями живота:

  • острый аппендицит;
  • панкреатит;
  • холецистит;
  • кишечная непроходимость

От этих заболеваний мезентеральный тромбоз отличает наличие изменений в свертывающей системе крови и повышенное количество тромбоцитов в крови.

Во вторую очередь заболевание дифференцируется с другими острыми патологиями, не относящимися к желудочно-кишечному тракту:

  • инфаркт миокарда (абдоминальная форма);
  • нижнедолевая пневмония;
  • мочекаменная болезнь;
  • пиелонефрит;
  • аднексит;
  • киста яичника;
  • внематочная беременность.

Правильно установить диагноз помогает наличие патологии свертывания крови, данные лапароскопии (наличие изменений стенки кишечника), нахождение тромбов в сосудах брыжейки при ангиографии.

Лечение

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

Читайте также:  Острый живот: неотложная помощь, причины, симптомы, уточнение диагноза

В план консервативной терапии включают:

  • соблюдение диеты;
  • ферментные препараты;
  • сосудорасширяющие средства;
  • препараты для коррекции дислипидемии: статины, фосфолипиды;
  • антиагреганты;
  • антиоксиданты;
  • гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки стента в просвет сосуда для расширения области сужения).

Лечение

Острый мезентериальный тромбоз – это показание к экстренному оперативному лечению. При хроническом тромбозе, если кровоток частично сохранен, допускаются наблюдательная тактика и медикаментозное лечение с применением антикоагулянтов (при тромбе). Во время лечения необходимо проходить повторные обследования для контроля проходимости сосудов.

При хирургической операции одновременно начинают интенсивную и медикаментозную терапию. Первая включает в себя восстановление объема циркулирующей жидкости, оксигенотерапию (при интубации трахеи), установку назогастрального зонда (до операции), стабилизацию давления и дыхания, обезболивание.

Лечение

Медикаментозная терапия заключается в применении групп препаратов, влияющих на свертываемость крови. Они необходимы для профилактики тромбообразования в послеоперационный период и для рассасывания уже сформированных сгустков крови. Также применяются антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, обезболивающие средства, препараты для восстановления функции пищеварения.

Хирургическое лечение проводят с помощью лапароскопии или лапаротомии (открытого доступа). Основная цель – восстановление движения крови по сосудам брыжейки. При острой ишемии удаляют часть кишечника с некротизированными зонами в пределах здоровых тканей. При наличии эмбол или тромбов проводят тромбэктомию. Если развился перитонит, делают резекцию кишечника с наложением анастомоза или выведением стомы.