Операция при желудочно кишечном кровотечении

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении остается сложной проблемой. В последние два десятилетия в России наибольшее распространение получила активно-выжидательная и активная тактика.

Общие данные

Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.

Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.

Кровотечение может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника кровотечения и его интенсивности.

Гематемезис – рвота с примесью алой крови, указывающая на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, как правило из пептической язвы, повреждения сосуда или варикозного узла. Рвота содержимым типа «кофейной гущи» характеризуется примесью зернистого темно-коричневого материала. Причиной ее служит кровотечение из верхних отделов ЖКТ небольшой интенсивности или остановившееся, с последующим превращением гемоглобина, имеющего красную окраску, в гематин коричневого цвета под действием соляной кислоты.

Гематохезия – выделение значительного объема крови из прямой кишки, что, как правило, указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, но может развиваться и при интенсивной кровопотере из верхних отделов с быстрым транзитом крови по кишечнику.

Мелена – черный дегтеобразный стул, обычно указывающий на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но причиной может быть также кровотечение из тонкой кишки или правых отделов толстой кишки. Для возникновения мелены должна произойти потеря 100–200 мл крови в верхних отделах, и мелена может сохраняться на протяжении нескольких дней после прекращения кровотечения. Стул черной окраски, в котором не обнаруживается скрытая примесь крови, может наблюдаться при приеме препаратов железа, висмута, некоторых пищевых продуктов, и его следует отличать от мелены.

Хроническая скрытая кровопотеря может происходить из любого отдела ЖКТ, ее обнаруживают при химическом исследовании образца стула. Острое интенсивное кровотечение также может развиваться на любом уровне ЖКТ. При этом может развиваться картина шока. При наличии ишемической болезни сердца вследствие ухудшения коронарного кровотока могут развиваться приступы стенокардии, инфаркт миокарда.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.

Основной смысл консервативного лечения желудочно-кишечного кровотечения — в поддержании и завершении интенсивных мероприятий, а также в наблюдении в связи с вероятностью повторного кровотечения. Ни желудочный лаваж, ни медикаментозная терапия не изменяют индивидуального течения острого процесса у больного.

Лечение антацидами не сокращает количество ранних рецидивов кровотечений; антациды предназначены для заживления язвы в течение длительного времени. Совершенно ясно, что при наличии коагулопатии ее нужно корригировать. Все, что от вас требуется, это поддерживать больного и не пропустить рецидива кровотечения, которое обычно возникает через 48—72 ч и может быть массивным или даже летальным.

Назогастральный зонд вполне подходит для раннего его распознавания.

Однако, по нашему опыту, зонд часто закупоривается сгустком крови, создает выраженный дискомфорт для больного и при этом далеко не всегда необходим. Но если вы используете зонд, промывайте его чаще. Тщательный мониторинг витальных показателей, наблюдение за количеством мелены и ее характером, регулярные измерения гематокрита помогут определить продолжающееся или повторное кровотечение.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.

Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении

Полагаем, вы не пользуетесь готовым набором рецептов (как в кулинарной книге) — они мало помогают при лечении конкретного больного. Вместо этого пользуйтесь клиническими суждениями. Больной с продолжающимся кровотечением при безуспешной попытке остановить его эндоскопически нуждается в экстренной операции. У пациентов же, у которых кровотечение удалось остановить посредством эндоскопического гемостаза или без него, главным показанием к операции является повторное кровотечение.

Аргументами, помогающими решить, оперировать больного или нет, являются количество эпизодов повторного кровотечения, его источник, возраст и общее состояние больного При всех условиях рецидив кровотечения является зловещим симптомом, означающим, что кровотечение продолжится и, даже если оно вновь остановилось, повторится опять! Если повторное кровотечение слабое или умеренное, а источником его служат поверхностные эрозии слизистой оболочки, можно продолжить наблюдение или повторить попытку эндоскопического гемостаза.

Читайте также:  Какие симптомы и последствия разрыва селезенки

Но если источником кровотечения является хроническая язва, а больной гемодинамически нестабилен, вы обязаны оперировать! Но как бы то ни было, помните, что больные старческого возраста с хроническими сопутствующими заболеваниями плохо справляются с повторной кровопотерей и с вмешательством у них особенно не следует затягивать.

– Также рекомендуем “Ведение операционного периода при желудочно-кишечном кровотечении. Лапаротомия при желудочно-кишечном кровотечении.”

Как остановить кишечное кровотечение в домашних условиях

Кишечное кровотечение выделение крови в просвет толстой или тонкой кишки – симптом, требующий скорейшего врачебного вмешательства. Его причиной может быть патологический процесс в кишечнике и в сопряженных с ним органах, либо травма. Если вовремя не принять меры по остановке, оно может представлять серьезную опасность для жизни больного.

Кровотечение 12-перстной кишки – самые распространенное после желудочного. На его долю приходится 30% от всех случаев желудочно-кишечных кровоизлияний (на долю желудочного – больше 50%). 10% источников поражения локализуются в толстом кишечнике, и 1% – в тонком.

Как остановить кишечное кровотечение в домашних условиях

Профузное желудочное кровотечение различить с кишечным достаточно непросто из-за схожести их признаков, соседнего расположения органов и принадлежности к единой системе.

Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) кровоизлияния желудка и кишечника объединены в одну группу К92.

Лечение

Острое кровоизлияние или обострение хронического может произойти в любом месте в самый неожиданный момент, отчего необходимо знать правила экстренной помощи пострадавшему. Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении включает в себя:

  • обеспечение человеку горизонтального положения так, чтобы нижние конечности находились выше остальной части тела;
  • прикладывание к области предполагаемого источника холодного компресса. Такая процедура должна продолжаться не более двадцати минут, после чего делают небольшой перерыв и снова прикладывают холод;
  • приём внутрь лекарственных препаратов – только в случае крайней необходимости;
  • исключение употребления пищи и жидкости;
  • полный запрет на промывание желудка и осуществление очистительной клизмы.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения в условиях медицинского учреждения состоит из:

  • внутривенных инъекций кровезамещающих препаратов – для нормализации объёмов крови;
  • переливание донорской крови – в случаях массивных кровоизлияний;
  • введение кровоостанавливающих медикаментов.

В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены на:

  • лигирование и склерозирование повреждённых сосудов;
  • электрокоагуляцию;
  • обкалывание кровоточащих сосудов.

Нередко прибегают к открытой операции по купированию кровоизлияний.

Ответы

1. На фоне неоднократной рвоты предполагается разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса). Необходимо взять анализ крови, определить группу и резус-фактор, выполнить ректальное исследование, завести зонд в желудок и сделать ФЭГДС.

2. Вероятнее всего, имеет место пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная кровотечением. Больная нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии, где после введения зонда в желудок и попытки опорожнить его надлежит выполнить экстренную ФЭГДС.

3. Причиной кровотечения является стрессовая язва либо острый эрозивный гастрит. О таком характере патологии косвенно свидетельствует отсутствие типичной клиники язвенной болезни и явная связь возникающего болевого синдрома с психоэмоциональным напряжением.

Желудочное и кишечное кровотечение — первая помощь

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Первая помощь при желудочном кровотечении

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой. Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Читайте также:  Неотложная помощь при серповидно-клеточной анемии

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

  • ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
  • Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
  • Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
  • При необходимости проводится анализ рвотных масс.
  • Рентген и КТ желудка или кишечника.

Лечение желудочного и кишечного кровотечения

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

  • Средства для повышения свертываемости.
  • Препараты для восполнения объема крови.
  • Ингибиторы протонной помпы.
  • Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
  • Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии.

Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу.

Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Классификация

I степень — общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от должного;

II степень: общее состояние — средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм ; Hb — 80 г/л; дефицит ОЦК — 15% от должного;

III степень — общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм ; Hb — 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от должного;

IV степень — общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК — более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Существует несколько разновидностей подобного симптома или осложнения, начиная от характера протекания и заканчивая возможными источниками. Таким образом, различают два вида течения желудочно-кишечных кровотечений:

  • острое – делится на объёмные и малые. В первом случае наблюдается резкое появление характерных симптомов и значительное ухудшение состояния человека, которое может наступить даже через десять минут. Во второй ситуации симптоматика кровопотерь постепенно нарастает;
  • хроническое – характеризуются проявлением анемии, которая носит повторяющийся характер и продолжается значительное время.

Помимо основных форм, различают также явное и скрытое, однократное и рецидивирующее кровоизлияние.

По месту локализации очага кровопотери, оно делится на:

  • кровоизлияние из верхних отделов ЖКТ – появление расстройства возникает на фоне поражения пищевода, желудка или ДПК;
  • кровотечение из нижних зон ЖКТ, к которым можно отнести такие органы, как тонкий и толстый кишечник, а также прямую кишку.
Читайте также:  Острый перитонит лечение симптомы и лечение

Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести их протекания:

  • лёгкой степени – человек находится в сознании, показатели давления и пульса незначительно отклоняются от нормы, кровь начинает сгущаться, однако состав её не меняется;
  • среднетяжёлой степени – отличается более ярким проявлением симптоматики, снижением АД и учащением пульса, свёртываемость крови не нарушается;
  • тяжёлой степени – характеризуется тяжёлым состоянием больного, значительным понижением артериального давления и возрастанием ЧСС;
  • коматозное состояние – наблюдается при значительных кровопотерях, которые могут достигать трёх литров крови.

Диагностика

При появлении патологических признаков стоит обратиться:

  • к гастроэнтерологу;
  • к эндокринологу.

Консультация у гастроэнтеролога поможет установить точный факт болезни, но, помимо этого специалиста необходимо обратиться и к эндокринологу. Он поможет установить связано ли патологическое состояние с нарушениями обменных процессов в организме.

Первые диагностические процедуры:

  • Потребуется сдать кровь на клинический анализ, для того, чтобы определить концентрацию эритроцитов, нефроцитов, гемоглобина и гематокрита.
  • А также кал на наличие скрытой крови (коагулограмму) исследование актуально в различных отраслях медицины, применяется в кардиологии при постановке диагноза. Назначается при инфаркте миокарда, различной этиологии кровотечениях.

При проведении осмотра гастроэнтеролог обращает внимание:

  • на цвет кожных покровов пациента;
  • на частоту пульса.

Врач должен измерить уровень артериального давления и выяснить случились ли ранее у человека потери сознания.

Проводят ручное или пальпаторное обследование прямой кишки, для выявления наличия в этой области геморроидальных узлов, которым могли быть нанесены значительные повреждения, в результате чего и появилась кровь.

Геморрой лечит проктолог, а не гастроэнтеролог, поэтому врач может перенаправить пациента к другому специалисту, если причиной кровотечения стал варикоз прямой кишки.

Какие исследования помогут поставить диагноз:

  • Эндоскопия.
  • Ректороманоскопия.
  • Колоноскопия.

Эндоскопическое исследование проводят путем введения через естественные пути специальных приборов-эндоскопов, с помощью которых врачам удается под многократным увеличением рассмотреть слизистую оболочку органа, выявить область, подвергшуюся патологическим изменениям и поставить пациенту диагноз.

Ректороманоскопия – обследование, проводимое с использованием специального эндоскопа, который помогает выявить наличие очагов воспаления в области толстой и прямой кишки. Эндоскоп вводят через анус, без применения анестезии.

Таким образом:

Полученной информации достаточно, чтобы определить очаг локализации патологического процесса, выявить изменения слизистой оболочки. Ректороманоскопия требует предварительной подготовки.

Колоноскопия – это современный метод диагностики с использованием эндоскопа в виде тонкой трубки с микрокамерой на конце. Трубку вводят пациенту в анус, при этом идет подача воздуха.

Это позволяет разгладить складки кишечника. Фиброколоноскоп помогает определить состояние слизистой оболочки органов, вывить вяло текущее кровотечение. При обнаружении опухоли или полипа собрать материал для биопсии.

Эндоскопического характера обследование, с введением зонда помогают не только поставить диагноз пациенту, но и провести процедуры по локализации очага кровотечения. С помощью электродов прижечь сосуд или провести полипэктомию. Обнаружить в полости органа тромб и определить его характеристики.

Если установить причину потери крови так и не удалось, назначают проведение:

  • Мезентерикографии – подразумевает введение в брыжеечную артерию меченых эритроцитов. После чего пациенту делают рентгенографию. На снимке видно передвижение специально окрашенных телец. Процедура позволяет выявить характерные архитектурные сосудистые особенности, с помощью контраста.
  • Сцинтиграфии — метод радиоизотопной диагностики. Процедура весьма специфическая, подразумевает введение в организм радиофармпрепарата и отслеживание, и регистрацию производимого излучения. Изотопы могут находиться в органах и тканях, что помогает опознать патологические очаги воспаления, кровотечения. Процедура помогает оценить работу того или иного органа и выявить отклонения.

Мезентерикография эффективна только в том случае, если потеря крови составляет 0,5 мл в минуту или она носит более интенсивный характер. Если обнаружить очаг удалось, то введённый ранее катетер врачи могут использовать для проведения склерозирования.

Если интенсивность кровотечения ниже, составляет не более 0,1 мл в минуту, то назначают сцинтиграфию — введение в организм человека меченных изотопом эритроцитов.

Зачем это нужно:

Внутривенное введение кровяных телец помогает обнаружить очаг кровотечения, но четкой информации о его локализации обследование дать не сможет. В рамках диагностики отслеживается процесс передвижения эритроцитов, делается это с помощью специальной камеры.

В последнюю очередь проводят рентгенографические исследования пассажа кишечника. Для того чтобы обследование состоялось, пациент принимает бариевую взвесь.

Это контрастное вещество, продвижение которого будут отслеживать с помощью рентгенографических снимков. Контраст пройдет по толстому и тонкому кишечнику. А когда пассаж войдет в слепую кишку, исследование считают заверенным.

Рентгенография кишечника может исказить результаты других обследований, проводимых с использованием эндоскопа. По этой причине исследование проводят в последнюю очередь, а его результаты оценивают уже после остановки кровотечения, не раньше чем через 48 часов.