Наложение реконструктивного толстокишечного анастомоза

Анастомоз артерии конец в конец

Для наложения анастомоза артерии конец в конец необходима мобилизация двух сосудов. Такая конфигурация анастомоза сопровождается сужением просвета с риском значительного стеноза впоследствии. На практике анастомозы конец в конец чаще всего применяют в хирургии крупных сосудов (аорты или подвздошных артерий).

При необходимости наложения анастомоза артерии конец в конец между двумя сосудами малого калибра их концы отсекают в косом направлении и анастомозируют. Такой вариант особенно полезен при использовании сложных трансплантатов, состоящих из двух вен или вены и искусственного протеза. Изменение угла анастомоза позволяет устранить несоответствие диаметра сосудов без существенного нарушения гемодинамики вдоль линии швов .

Сосудистые анастомозы. Техника наложения, требования

Сосудистые анастомозы формируют по типу «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Сосудистый анастомоз по типу конец в конец. При формировании сосудистых анастомозов по типу «конец в конец» используют циркулярные (круговые) сосудистые швы Карреля, Е. Н. Мешалкина, А. И. Морозовой, Б. В. Петровского, Горслея, Гольдмана и Гана, Н. А. Добровольской, Соловьева и т.д.

Сосудистый анастомоз по типу конец в бок. Существуют 4 наиболее распространенных способа соединения сосудов по типу «конец в бок». По первому способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» — например, дистального соустья — вначале прошивают стенку вены (протеза) и артерии в области проксимального угла продольного разреза артерии и проксимального угла разреза вены (протеза) узловым или п-образным швами.

Нити завязывают (не менее 5 узлов). Далее сшивают стенки артерии и вены (протеза) по более удаленному от хирурга медиальному краю сосуда (задняя стенка анастомоза). Дойдя до дистального угла соустья, этой же нитью переходят на латеральный край (переднюю стенку анастомоза) артерии и вены (протеза) и сшивают их приблизительно до середины длины артериотомического разреза. Затем второй нитью сшивают оставшиеся свободными передние стенки артерии и вены (протеза).

Таким образом, при описанном способе соединения артерии и вены (протеза) завязывание последних стежков швов производят на боковой стенке анастомоза, что позволяет избежать его сужения, особенно в области дистального угла.

По второму способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок», например, проксимального, после прошивания стенок артерии и вены (протеза) в области дистального угла артериотомического разреза и дистального угла разреза вены (протеза) нить не завязывают, а продолжают наложение 4—5 стежков швов одной нитью на медиальную стенку анастомоза, а второй нитью — на латеральную (методика парашютного шва). Затем нити затягивают, и продолжают сшивание стенок вначале по медиальному, а затем и по латеральному краям анастомоза, как было описано выше.

По третьему способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» после прошивания стенок артерии и шунта (протеза) в области дистального (проксимального) угла разреза артерии и вены (протеза) одна из нитей остается свободной, а второй накладывают стежки шва на медиальные края артерии и вены (протеза) с последующим переходом на латеральные.

По четвертому способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» вначале прошивают артерию и вену (протез) двумя нитями в области дистального и проксимального углов разрезов стенок сосудов. Нити могут завязываться или не завязываться. Затем одной из них сшивают медиальные полуокружности анастомозов (или половину медиальной и латеральной полуокружности), а вторыми — латеральные (или оставшуюся половину медиальной и латеральной) полуокружности. Нити лучше завязывать на середине боковых сторон образовавшихся соустий.

Эффективность сосудистых анастомозов оценивают по их гемодинамическим свойствам. Соустье между артерией и веной (протезом), сформированное по типу «конец в бок», согласно изложенным выше принципам, без раздвоения тока крови имеет хорошую объемную и линейную скорости кровотока. Но лучшими гемодинамическими качествами обладают сосудистые анастомозы, наложенные по типу «конец в конец».

Сосудистый анастомоз по типу бок в бок. При наложении сосудистого анастомоза по типу «бок в бок» прошивают края сшиваемых сосудов по середине задних стенок. Нити могут завязывать узлом наружу или не завязывать (методика парашютного шва). Далее сшивают задние стенки сосудов правее и левее первичного места прошивания с переходом на переднюю стенку анастомоза, где нити завязывают.

Портокавальные и кавакавальные анастомозы и их клиническое значение

МИНЕСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРАНОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ

, В.В. Руденок, Т.В. Сахарчук

Учебно-методическоепособие

МинскБГМУ 2010

(075.8)

я73

П32

УтвержденоНаучно-методическим советом университетав качестве учебно-методического пособия,протокол № 11 от

Рецензенты:доктор мед. наук, профессор А.А. Баешко;доктор мед. наук, профессор С.И. Третьяк

Описанатопография и структурно-функциональнаяорганизация портокавальных и кавакавальныхвенозных анастомозов и их клиническоезначение.

Можетбыть использовано врачами-интернами,преподавателями и студентами медицинскоговуза всех факультетов 1-6 курсов приизучении соответствующих тем на кафедрахморфологии человека, оперативнойхирургии и топографической анатомии,хирургии и внутренних болезней.

Введение

Связиразличных систем венозного руслаосуществляются посредством ,anastomosis,дословно в переводе с греческого языка:ana– через, поровну и stoma– отверстие, соустье. Морфологическианастомоз – это соустье между сосудами,через которые кровоток возможен в обоихнаправлениях.

Анастомозыв зависимости от вен, между которымиони существуют, разделяют на две большиегруппы:

1. Портокавальные анастомозы

2. Кавакавальные анастомозы

Портокавальныеанастомозы представляютсобой систему соустий между притокамиворотнойвены ипритоками верхнейинижнейполых вен, акавакавальные анастомозы – системусоустий между притоками верхнейинижнейполых вен.

Портокавальные анастомозы

Портокавальныеанастомозы (рисунок 1)находятся:

1. в стенке брюшной части пищевода

2. в стенке прямой кишки

3. в передней стенке брюшной полости

4. в задней стенке брюшной полости

Рисунок1 – схема портокавальных и кавакавальныханастомозов

1— v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica sinistra; 3 — accessoria; 4 — v. hemiazygos; 5 — plexus venosusesophageus; 6 — v. cava inferior; 7 — v. gastrica dextra; 8 —v. lienalis; 9 — v. mesenterica inferior; 10 — vv. lumbales; 11 —v. iliaca communis; 12 — v. rectalis superior; 13 — v. iliacainterna; 14 — v.

rectalis media; 15 — plexus venosus rectalis; 16— v. epigastrica inferior; 17 — v. epigastrica superficialis; 18— v. lumbalis ascendens; 19 — vv. paraumbiliales; 20 — ; 21 — v. epigastrica superior; 22 — v. thoracoepigastrica;23 — v. azygos; 24 — v. axillaris; 25 — vv. intercostalesposteriores; 26 — v. thoracica interna; 27 — v.

subclavia; 28 —plexus venosus vertebralis

1. Портокавальные анастомозы пищевода

Встенке брюшной части пищевода залегаютвенозные сплетения, из которых кровьоттекает по:

1. левой желудочной вене,v. gastricasinistraв воротную вену;

2. пищеводным венам, vv. esophageae, в непарную, v. azygos, и полунепарную вены, v. hemyazygos (система верхней полой вены) (рисунок 2).

Рисунок2 – схема портокавальных анастомозовпищевода

Веныпищевода располагаются в 4 слоя (рисунок3):

1. внутриэпителиальные вены обеспечивают венозный отток из складок пищевода (при портальной гипертензии эндоскопически имеют вид красных пятен, их наличие указывает на вероятность разрыва варикозно расширенных вен пищевода);

2. поверхностное венозное сплетение (в слизистой оболочке пищевода);

3. глубокое венозное сплетение (в подслизистой основе пищевода);

4. адвентициальное сплетение (посредством перфорирующих вен соединено с глубоким венозным сплетением).

Рисунок3 – схема венозной системы пищевода

Наиболеекрупные вены располагаются в глубоком(подслизистом) венозном сплетениипищевода (рисунок 4).

Рисунок4 – микроскопическое строение стенкипищевода.

1— эпителий; 2 — лимфатический фолликул;3 — мышечная оболочка; 4 — железы пищевода;5 — мышечная пластинка слизистойоболочки; 6 — венозные сплетения; 7 —артерии

Приповышении давления в системе воротнойвены в нее затрудняется отток крови излевой желудочной вены и увеличиваетсянагрузка на венозные сплетения пищевода,что, в конечном итоге, приводит к ихварикозному расширению (рисунок 5).

Рисунок5 – варикозное расширение вен пищевода(схема)

1- слизистая оболочка; 2 – мышечная пластинкаслизистой оболочки;, 3 – подслизистаяоснова; 4 – мышечная оболочка; 5 – подслизистоевенозное сплетение; 6 – вены слизистойоболочки; 7 – правая желудочная вена; 8 -левая желудочная вена; 9 – пищеводныевены; 10 – портокавальные анастомозы;11 – варикозное расширение вен подслизистойосновы; 12 – варикозное расширение венслизистой оболочки

Приэтом варикозные узлы нередко выступаютв просвет пищевода и кардиального отделажелудка (рисунок 6) и могут травмироватьсяпри прохождении по пищеводу недостаточнопережеванной или грубой пищи, что ведетк проффузному пищеводно-желудочномукровотечению, которое может привестик летальному исходу.

Рисунок6 – эзофагоскопия (стрелка указываетна расширенную вену пищевода – варикозныйузел)

Портокавальные и кавакавальные анастомозы и их клиническое значение

МИНЕСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРАНОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ

, В.В. Руденок, Т.В. Сахарчук

Учебно-методическоепособие

МинскБГМУ 2010

(075.8)

я73

П32

УтвержденоНаучно-методическим советом университетав качестве учебно-методического пособия,протокол № 11 от

Рецензенты:доктор мед. наук, профессор А.А. Баешко;доктор мед. наук, профессор С.И. Третьяк

Описанатопография и структурно-функциональнаяорганизация портокавальных и кавакавальныхвенозных анастомозов и их клиническоезначение.

Можетбыть использовано врачами-интернами,преподавателями и студентами медицинскоговуза всех факультетов 1-6 курсов приизучении соответствующих тем на кафедрахморфологии человека, оперативнойхирургии и топографической анатомии,хирургии и внутренних болезней.

Введение

Связиразличных систем венозного руслаосуществляются посредством ,anastomosis,дословно в переводе с греческого языка:ana– через, поровну и stoma– отверстие, соустье. Морфологическианастомоз – это соустье между сосудами,через которые кровоток возможен в обоихнаправлениях.

Анастомозыв зависимости от вен, между которымиони существуют, разделяют на две большиегруппы:

1. Портокавальные анастомозы

2. Кавакавальные анастомозы

Портокавальныеанастомозы представляютсобой систему соустий между притокамиворотнойвены ипритоками верхнейинижнейполых вен, акавакавальные анастомозы – системусоустий между притоками верхнейинижнейполых вен.

Портокавальные анастомозы

Портокавальныеанастомозы (рисунок 1)находятся:

1. в стенке брюшной части пищевода

2. в стенке прямой кишки

3. в передней стенке брюшной полости

4. в задней стенке брюшной полости

Рисунок1 – схема портокавальных и кавакавальныханастомозов

1— v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica sinistra; 3 — accessoria; 4 — v. hemiazygos; 5 — plexus venosusesophageus; 6 — v. cava inferior; 7 — v. gastrica dextra; 8 —v. lienalis; 9 — v. mesenterica inferior; 10 — vv. lumbales; 11 —v. iliaca communis; 12 — v. rectalis superior; 13 — v. iliacainterna; 14 — v.

rectalis media; 15 — plexus venosus rectalis; 16— v. epigastrica inferior; 17 — v. epigastrica superficialis; 18— v. lumbalis ascendens; 19 — vv. paraumbiliales; 20 — ; 21 — v. epigastrica superior; 22 — v. thoracoepigastrica;23 — v. azygos; 24 — v. axillaris; 25 — vv. intercostalesposteriores; 26 — v. thoracica interna; 27 — v.

subclavia; 28 —plexus venosus vertebralis

1. Портокавальные анастомозы пищевода

Встенке брюшной части пищевода залегаютвенозные сплетения, из которых кровьоттекает по:

1. левой желудочной вене,v. gastricasinistraв воротную вену;

2. пищеводным венам, vv. esophageae, в непарную, v. azygos, и полунепарную вены, v. hemyazygos (система верхней полой вены) (рисунок 2).

Рисунок2 – схема портокавальных анастомозовпищевода

Веныпищевода располагаются в 4 слоя (рисунок3):

1. внутриэпителиальные вены обеспечивают венозный отток из складок пищевода (при портальной гипертензии эндоскопически имеют вид красных пятен, их наличие указывает на вероятность разрыва варикозно расширенных вен пищевода);

2. поверхностное венозное сплетение (в слизистой оболочке пищевода);

3. глубокое венозное сплетение (в подслизистой основе пищевода);

4. адвентициальное сплетение (посредством перфорирующих вен соединено с глубоким венозным сплетением).

Рисунок3 – схема венозной системы пищевода

Наиболеекрупные вены располагаются в глубоком(подслизистом) венозном сплетениипищевода (рисунок 4).

Рисунок4 – микроскопическое строение стенкипищевода.

1— эпителий; 2 — лимфатический фолликул;3 — мышечная оболочка; 4 — железы пищевода;5 — мышечная пластинка слизистойоболочки; 6 — венозные сплетения; 7 —артерии

Приповышении давления в системе воротнойвены в нее затрудняется отток крови излевой желудочной вены и увеличиваетсянагрузка на венозные сплетения пищевода,что, в конечном итоге, приводит к ихварикозному расширению (рисунок 5).

Рисунок5 – варикозное расширение вен пищевода(схема)

1- слизистая оболочка; 2 – мышечная пластинкаслизистой оболочки;, 3 – подслизистаяоснова; 4 – мышечная оболочка; 5 – подслизистоевенозное сплетение; 6 – вены слизистойоболочки; 7 – правая желудочная вена; 8 -левая желудочная вена; 9 – пищеводныевены; 10 – портокавальные анастомозы;11 – варикозное расширение вен подслизистойосновы; 12 – варикозное расширение венслизистой оболочки

Приэтом варикозные узлы нередко выступаютв просвет пищевода и кардиального отделажелудка (рисунок 6) и могут травмироватьсяпри прохождении по пищеводу недостаточнопережеванной или грубой пищи, что ведетк проффузному пищеводно-желудочномукровотечению, которое может привестик летальному исходу.

Рисунок6 – эзофагоскопия (стрелка указываетна расширенную вену пищевода – варикозныйузел)

Возможные осложнения

В «СМ-Клиника» все операции проводятся в стерильных операционных, где все поверхности и инструменты тщательно обеззараживаются. Поэтому риск получения пациентом инфекции сведен к минимуму. Если же правила дезинфекции не соблюдаются, то инфицирование можно распознать по нагноению шва, покраснению, общей слабости и повышению температуры тела.

Другие возможные осложнения:

• внутреннее кровотечение;
• рубцевание кишечника, которое может повлечь за собой непроходимость;
• анастомозит – воспаление на месте соединенных частей кишки;
• травмирование органов каловыми массами.

Запись на прием

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Ведущие врачи

• Сенько Владимир Владимирович

  Руководитель Центра хирургии и Онкологии

  Дунайский пр., 47

Посмотреть всех

• Хохлов Сергей Викторович

  пр. Ударников, 19, Выборгское шоссе, 17-1

• Осокин Антон Владимирович

  Дунайский пр., 47

• Шишкин Андрей Андреевич

  Дунайский пр., 47

• Колосовский Ярослав Викторович

  пр. Ударников, 19, ул. Маршала Захарова, 20

СкрытьАдреса

«СМ-Клиника» на Дунайском проспекте (м. Дунайская)

«СМ-Клиника» на проспекте Ударников (м. Ладожская)

«СМ-Клиника» на улице Маршала Захарова (м. Ленинский проспект)

«СМ-Клиника» на Выборгском шоссе (м. Озерки, м. Проспект Просвещения)

Анастомоз кишечника: что это такое, последствия, способы наложения (видео)

Оперативное лечение органов пищеварения, в том числе операции на кишечнике, отличаются сложностью, длительностью реабилитационного периода и требуют высокого профессионализма от оперирующего хирурга. Восстанавливая нарушенную целостность полых органов, важно сохранить выполняемую ими деятельность, их двигательную, секреторную, сократительную и другие функции.

Специальный прием – анастомоз, проводимый в конце операции, увеличивает шансы дальнейшей работоспособности органа.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Выявление несостоятельности

Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.

Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:

• Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
• Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
• Утечки контрастного вещества не наблюдается.

Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Осложнения

Осложнениями после накладки кишечного анастомоза могут являться:

• занесенная инфекция;
• кишечная непроходимость;
• кровотечение.

Инфекция в рану может попасть как в операционной, так и по вине больного, не соблюдавшего предписанные правила гигиены. Сопровождается инфекция слабостью пациента, высокой температурой, покраснением и нагноением раны.

Непроходимость возникает из-за перегибания или слипания кишок по причине рубцов. Такой исход требует вторичной операции. Наложение анастомоза на кишечник подразумевает под собой полостную операцию, которая зачастую сопровождается потерей крови.

В этом случае следует опасаться открывшегося внутреннего кровотечения, которое не сразу можно обнаружить.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Эндоскопические вмешательства при портальной гипертензии

К настоящему времени разработаны методы эндоскопического гемостаза для лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, а также для профилактики кровотечения при наличии высокого риска геморрагии. Самые распространенные методы эндоскопического лечения ВРВ пищевода и желудка: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование и облитерация варикозных вен клеевыми композициями.

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода производится путем введения в просвет вены или паравазально склерозанта через эндоскоп.

Для интравазалъной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия. Последующая временная компрессия вен обеспечивает образование тромба в результате отека эндотелия сосуда (рисунок 20). Однако возможно развитие осложнений: гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода при подслизистом попадании склерозанта.

Рисунок 20 — Схема склерозирования ВРВ пищевода: А — интравазальное введение склерозанта; В — паравазальная склеротерапия

При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяется 0,5–1,0 % этоксисклерол. Процедуры можно повторять через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результата (4–5 сеансов в год).

Однако зачастую склерозирование ВРВ пищевода оказывается малоэффективным. В последние годы в качестве альтернативы склерозантам применяют цианокрилатные тканевые клеевые композиции. В крови цианокрилат в течение 20 с полимеризуется, вызывая облитерацию сосуда и гемостаз. Через несколько недель клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Однако быстрая полимеризация клея может произойти еще в инжекторе, что ограничивает применение данного метода. Кроме того, стоимость клеевых субстанций еще достаточно высока.

Самым перспективным и эффективным методом устранения ВРВ пищевода и желудка является эндоскопическое лигирование с помощью специальных латексных колец или нейлоновых петель (рисунок 21). Через 3–7 суток лигированные узлы некротизируются, покрываются фибрином; в последующем отторгаются с лигатурами с образованием часто обширных поверхностных язв, которые заживают в течение 2–3 нед., оставляя звездчатые рубцы без стенозирования просвета пищевода. Через 2 мес. подслизистый слой замещается, а мышечный остается интактным.

Рисунок 21 — Схема эндоскопического лигирования ВРВ пищевода

После эндоскопического лигирования также могут наблюдать рецидивы кровотечений в результате соскальзывания лигатуры либо из язвенных дефектов после отторжения некротизированных венозных узлов.