Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК)

Медицинская библиотека

  • Акушерство и гинекология
  • Анатомия и физиология
  • Анестезиология и реаниматология
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни пищеварительной системы
  • Болезни сердечно-сосудистой системы
  • Гематология
  • Дерматология и венерология
  • Инфекционные болезни
  • Информация
  • Контрацепция
  • Красота, здоровье, долголетие
  • Неврология и невропатология
  • Онкология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Педиатрия
  • Психология и психиатрия
  • Сексология и сексопатология
  • Стоматология
  • Судебная медицина
  • Терапия
  • Урология и нефрология
  • Фармакология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Энциклопедия
  • Болезни
  • Дыхательных путей болезни
  • Грудная клетка, болезни
  • Средостения болезни
  • Медиастинит

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит – гнойное воспалениерыхлой соединительной клетчаткисредостения.

Этиология и патогенез

Возбудители заболевания – чащестафилококки, энтеробактерии, реже -стрептококк, пневмококк, а также смешаннаягнойная и гнилостная флора, в отдельныхслучаях – анаэробы.

Медиастинит вабсолютном большинстве случаев (кромепроникающих ранений груди) – заболеваниевторичное и является осложнениемперфорации пищевода и трахеи, острыхгнойных процессов в полости рта и зеве,флегмоны шеи, пневмонии, нагноительныхпроцессов в лёгких и плевре и др.

Рис. 103.

Разрезы, применяемыедля вскрытия флегмон шеи: 1 – приподподбородочной флегмоне; 2 – приподнижнечелюстной флегмоне; 3 – приокологлоточном абсцессе; 4, 5 – при флегмонесосудистого влагалища в нижнем (4) иверхнем (5) отделах; 6 – разрез по Кютнеру;7 – разрез по де Кервену; 8 – при флегмонебокового треугольника шеи; 9 – припредтрахеальной флегмоне и гнойномструмите; 10 – при надгрудинноймежапоневротической флегмоне.

Рис. 104. Дренирование прифлегмонах шеи: 1 – при подчелюстнойфлегмоне; 2 – при флегмоне сосудистоговлагалища шеи; 3 – при предтрахеальнойфлегмоне; 4 – при абсцессе переднегосредостения; 5 – при бецольдовскойфлегмоне; 6 – при флегмоне области боковоготреугольника шеи.

Инфекция может распространяться всредостение, если не считать случаевпроникающих ранений, лимфогенным игематогенным путями.

Кроме того,нагноительные процессы могут переходитьв средостение и возникать непосредственнопри повреждениях пищевода инороднымителами, инструментами, изъязвлении егостенок (ожогах), расхождении швовжелудочно-пищеводного анастомоза.

Тотже путь распространения возможен призаглоточных абсцессах, ангине Людвигаи особенно часто – при флегмонах шеи.

При абсцессах и гангрене лёгкого острыйгнойный или гнилостный процессраспространяется на корень лёгкого,откуда может произойти прорыв гнойникав средостение. Одной из причин развитиямедиастинита может быть нагноившаясягематома средостения, возникающая вследза тупой травмой грудной клетки.

Читайте также:  Атеросклероз брыжеечных артерий симптомы

Непосредственный переход гнойногопроцесса в средостение возможен приостеомиелите грудины, перихондрите,гнойном воспалении грудино-ключичногосочленения, остеомиелите грудногоотдела позвоночника.

Относительнобольшую группу составляют метастатическиемедиастиниты, возникающие в связи сразличными первичными воспалительнымиочагами в организме, иногда в отдельныхобластях (верхние и нижние конечности,таз и пр.).

Гнойный медиастинит

Клинические проявления и диагностика

Острые гнойные и гнилостные процессыв средостении обычно начинаются внезапно,часто с озноба, значительного повышениятемпературы тела и загрудинных тела нередко становитсягектического характера. Боль иррадиируетв межлопаточную область, спину, областьшеи, эпигастральную область.

Для переднего медиастинита характерныболи в грудине, усиление загрудинныхболей (при постукивании по грудине,откидывании головы назад), появлениеотёчности на шее и в области груднойклетки. Для заднего медиастинитахарактерны боли в межлопаточной,эпигастральной областях, спине.

Привовлечении в воспалительный процессстенки пищевода может наблюдаться больпри глотании. Больные обычно стремятсяпринять сидячее или полусидячее положениеи держат голову наклонённой вперёд -это уменьшает боли и облегчает дыхание.

При заднем медиастините появлениепаравертебральной отёчности свидетельствуето затруднении оттока венозной крови итяжести воспалительного процесса.

В тяжёлых случаях медиастинита на почвеанаэробной или гнилостной инфекциииногда можно рентгенологически определитьэмфизему средостения, при распространениипроцесса газ появляется и в областишеи, что можно определить пальпаторно.

Эмфизема – грозный признак, свидетельствующийо значительной тяжести сопровождается нарушениемсердечной деятельности.

Пульс частый,до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВДповышено, набухают вены головы, шеи иверхних конечностей, появляются цианоз,резкая одышка, головная боль, звон вушах. В дальнейшем может возникнутьвыпот в области плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемсяпри разрыве пищевода, отмечают выраженныеболи за грудиной, одышку, озноб, гнилостныйзапах изо рта. Для диагностики такойформы медиастинита важно установитьразрыв пищевода с использованиемрентгенологического метода (затеканиеконтрастного вещества в средостениеиз пищевода) или эзофагоскопии.

Перкуссией при переднем медиастинитеможно обнаружить расширение зоныпритупления в области грудины, призаднем – в паравертебральной зоне. Однакопри разлитых формах острого медиастинитаперкуссия не даёт убедительных при медиастините такжеаускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжёлых симптомовотносятся явления расстройства дыхания- одышка, цианоз вследствие сдавлениятрахеи или главных бронхов.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются: — появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи; — ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи; — появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса.

Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Читайте также:  Диагностика и дифференциальная диагностика запоров

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

– Острый воспалительный процесс средостения – медиастинит

– Открытые и закрытые поврежде­ния средостения