Катетеризация центральных вен: подключичной и яремной

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмоторакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Показания

Катетеризация полостей сердца проводится для диагностики различных заболеваний сердца. Как и в случае любой инвазивной процедуры, связанной с важными осложнениями, решение о рекомендации катетеризации сердца должно основываться на тщательной оценке рисков и преимуществ для пациента.

Показания для катетеризации сердца.

  1. Определение степени и тяжести ИБС и оценка функции левого желудочка
  2. Оценка тяжести клапанных или миокардиальных нарушений (например, стеноза или недостаточности аорты, митрального стеноза или недостаточности и различных кардиомиопатий) для определения необходимости хирургической коррекции
  3. Сбор данных для подтверждения и дополнения неинвазивных исследований
  4. Определение наличия ИБС у пациентов с запутанными клиническими проявлениями или болью в груди неопределенного происхождения
  5. Диагностика легочной гипертонии, установление ее типа, степени тяжести и проведение последующего мониторинга.
  6. Оценка дефектов шунта сердца до коррекции.
  7. Оценка возможности проведения трансплантации сердца и/или легкого

Многие пациенты в Западной Европе и США проходят катетеризацию сердца перед несердечной операцией, хотя это обычно не показано. В отчете Национального Североамериканского регистра сердечно-сосудистых данных (CathPCI Registry USA) у большинства пациентов, перенесших диагностическую катетеризацию перед несердечной операцией, обнаружение обструктивной ИБС было обычным явлением, и реваскуляризация была рекомендована почти половине таких пациентов.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

Также рекомендуем почитать: Стол № 8

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

Набор инструментов для катетеризации подключичной вены

Набор для пункции плевральной полости

Ножницы остроконечные.

Пинцет анатомический.

Ножницы.

Набор игл.

Иглодержатель.

Пинцет хирургический.

Набор инструментов для наложения и снятия швов

Читайте также:  Врожденные пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки

Инструменты общего назначения.

Набор для трахеостомии

Набор инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)

Проводится при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота.

Собирается общий набор инструментов, т.к. пациенты бывают тучные и чтобы ввести троакар необходимо делать разрез тканей, а затем накладывать швы. У пациентов с небольшим количеством подкожно – жировой клетчатки можно пользоваться только троакаром.

Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!

Вскрытие дыхательного горла.

Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или ых связок.

Показания:

· повреждения гортани и трахеи;

· стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;

· инородные тела трахеи и гортани;

· необходимость проведения длительной ИВЛ.

Инструментарий:

2. Специальный набор инструментов:

– Однозубый крючок – небольшой тупой крючок;

– Расширитель трахеи Труссо.

– – Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи.

Для наложения швов:

Для снятия швов:

Назначение:

Для удаления эксудата или гноя из плевральной полости.

Особенности:

Закрытая система гарантированно не пропускающая воздух

Шприц с коннектором Луер-лок

Стерильный сборный мешок для эксудата

Соединительная трубка – луер-лок

Канюля

Спецификация:

Стерилизовано оксидом этилена

Шприц: Полипропилен. Емкость – 60мл.

Набор игл: три иглы – 14, 16 и 19 G

Сборный мешок : ПВХ. Емкость – 2000мл.

Трубка : ПВХ. Длина – 900мм.

3-х ходовой краник : Корпус – медицинский поликарбонат

Показания:

Набор инструментов для катетеризации подключичной вены

I. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

II. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

-длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

-необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

III.Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

темп и объем вливаний;

своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации подключичной вены:

1. Синдром верхней полой вены – обструкция верхней полой вены

2. Синдром Педжета-Шреттера- острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах. Обычно возникает у молодых пациентов, чаще у мужчин.

3. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

4. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).

5. Травмы ключицы.

6. Двусторонний пневмоторакс.

7. Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

Оснащение:

Медикаменты и препараты:

раствор новокаина 0,25% – 100 мл;

Читайте также:  Рак кишечника: опухоли тонкой и толстой кишки

раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;

антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

клеол.

Укладка стерильных инструментов и материалов:

шприц 10-20 мл – 2;

иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);

игла для пункционной катетеризации вены;

внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;

леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;

общехирургический инструментарий;

шовный материал.

Стерильный материал в биксе:

простыня – 1;

пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;

маска хирургическая – 1;

перчатки хирургические – 1 пара;

перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло – металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Особенности процедуры при разных видах выпота

Объем жидкости в плевральной полости уточняется по данным УЗИ, которое проводится непосредственно перед процедурой. В случае наличия в плевральной полости незначительного объема экссудата, выпот удаляется непосредственно шприцем, без подключения электроотсоса. В таких случаях между шприцем и иглой устанавливается резиновая трубка, которую врач пережимает всякий раз, когда отсоединяет шприц с жидкостью, чтобы его опорожнить.

После эвакуации жидкого выпота из плевральной полости и измерения его объема, врач сопоставляет полученную информацию с данными УЗИ. Чтобы убедиться в отсутствии неблагоприятных последствий, в частности попадания воздуха в плевральную полость, проводится контрольная рентгенография.

Пункция при гидротораксе

В случае наличия в полости плевры значительного объема жидкости и крови, вначале полностью удаляется кровь. После этого, во избежание смещения органов средостения и для того, чтобы не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность, жидкий выпот извлекается в объеме не более литра.

Образцы полученного в результате процедуры материала отправляют на бактериологическое и гистологическое исследование. При наличии данных, свидетельствующих о присутствии жидкости невоспалительного характера, в частности, гидротораксе, постепенное накопление жидкости после пункции у больных с застойной сердечной недостаточностью не требует ее повторного проведения. Подобный выпот не представляет собой угрозы для жизни.

Читайте также:  К ранним послеоперационным осложнениям относятся

Пункция при гемотораксе

Этот вид процедуры проводится в установленном порядке. Однако для выбора правильного лечения при гемотораксе (скоплении крови) необходимо дополнительное исследование. Материал пункции используют для теста Ревилуа-Грегуара, с помощью которого можно определить остановилось кровотечение или все еще продолжается. О его продолжении свидетельствует наличие сгустков в крови.

Пункция при пневмотораксе

Особенности процедуры при разных видах выпота

Эту процедуру можно проводить как сидя, так и лежа. В зависимости от положения пациента при проведении процедуры выбирается место прокола. В случае проведения пункции в лежачем положении, пациент укладывается на здоровую сторону тела и приподнимает отведенную за голову руку. Прокол выполняют в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии грудной клетки. В случае выполнения процедуры в сидячем положении, прокол делают во втором межреберном промежутке по срединно-ключичной линии. Этот вид пункции не нуждается в обезболивании.

Пункция при очищении от патологического содержимого

Большие объемы крови, гноя и прочего выпота в случаях травм и развития осложнений после пункций удаляются с помощью дренажа. Чтобы произвести очистку плевральной полости от патологического содержимого, проводится ее дренирование по Бюлау. Этот метод очищения основан на оттоке по принципу сообщающихся сосудов.

Показания к применению этого вида пункции следующие:

  1. Пневмоторакс, лечение которого другими методами не дало положительного результата.
  2. Напряженный пневмоторакс.
  3. Гнойное воспаление плевры в результате травмирования.

Подобная техника известна также под названием пассивной аспирации по Бюлау. Место для дренирования при скоплении газа находится во 2-3 межреберье по срединно-ключичной линии, а жидкого содержимого — по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. После обработки йодом делают 1,5-сантиметровый разрез скальпелем, в который вставляется специальный инструмент для пункции — троакар.

В полую наружную часть инструмента вставляется дренажная трубка, через отверстие в которой происходит удаление патологического содержимого. Вместо троакара иногда используют зажим и резиновую дренажную трубку. К коже дренажная система крепится шелковыми нитями, ее периферическую часть опускают в сосуд с фурацилином. Резиновый клапан на дистальном конце трубки предохраняет полость от попадания воздуха.

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку — фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
  • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
  • Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
  • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
  • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
  • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
  • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.