Как лечится рак прямой кишки: операция, химия или радиотерапия?

Операции при раке прямой кишки могут выполняться разными способами, все зависит от стадии и распространенности патологического процесса. При небольших опухолях возможно локальное их иссечение, при крупных опухолях показана обширная резекция. Возможно проведение операций, не требующих формирования постоянной колостомы.

Показания к назначению резекции

Операция на прямой кишке производится:

  • при раке с осложненным течением;
  • при некрозе тканевых структур;
  • при выпадении кишки с невозможностью ее вправления.
Показания к назначению резекции

Под резекцией прямой кишки принято понимать сложнейшие хирургические манипуляции. Это явление связывают с особенностью нахождения данной области кишечного тракта. Аноректальная область близко располагается с тазовым участком и нижним отделом позвоночника. Ко всему этому, на близком расстоянии находятся половые органы, мочеточники и крупные артерии. Если процедура будет осуществляться неопытным специалистом, то повышается риск их травмирования. Большая вероятность проявления осложнений наблюдается у пациентов с лишней массой и узким тазом.

Что из себя представляет прямая кишка?

Толстая кишка является частью кишечника от окончания тонкой кишки до заднепроходного отверстия (ануса). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок. Сама прямая кишка представляет собой последний участок толстой кишки (около 17 см). Обобщенно рак толстой и прямой кишки носит название колоректальный рак (КРР). При этом опухоли этих 2-х отделов имеют как схожие (патогенез, скрининг, профилактика), так и отличительные (клиника, диагностика, лечение) черты.

Ободочная кишка это трубка, приблизительно 1,5 — 1,8 м в длину, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой. Эта кишка отвечает за окончательную переработку пищи, извлечение из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.

Прямая кишка представляет из себя заключительные 16 — 18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус, а также имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.

Резекция толстой кишки

Общиеправилавыполнениярезекции толстой кишки:

    • тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией;
    • проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной;
    • удаление всех участков кишки с нарушенным кровообра- щением;
    • при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды;
    • непрерывность толстой кишки восстанавливают с помо- щью анастомоза, который накладывают трехрядными швами.

Виды резекции толстой кишки в зависимости от лока- лизации патологического процесса:

    • Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо- дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободоч- ной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоа- настомоза конец в бок или бок в бок.

Показания:локализация злокачественной опухолив правой половине толстой кишки(вслепой, восходящейободочной кишке или в правомизгибеободочной кишки),при сквозных ранениях восходящейободочной кишки.

    • Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.

Показания:локализация опухоли либо раненийна подвижной части поперечной ободочной кишки.

    • Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по- следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.

Показания:локализацияопухолиили сквозных ране-ний в селезеночномизгибеи нисходящей части ободочной кишки,осложненный неспецифический язвенный колит.

    • Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложени- ем десцендоректального анастомоза конец в конец.

Показания:опухоли, обширныеранения сигмовид-ной кишки,мегасигма с рецедивамизаворота.

    • Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное ис- сечение поврежденного участка передней стенки толстой

кишки в пределах здоровых тканей подуглом 450(удале- ние¼ части)с последующим сшиванием оставшейся¾ частитрехрядным швом.

Показания:значительное повреждение толькопе- редней,покрытой брюшиной стенки восходящейили нис- ходящейободочной кишок.

Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки

Показания:

    • для питания – на тощую кишку при непроходимости верх- них отделов пищеварительного тракта (опухоли, химиче- ские ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;
    • для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, па- ралитической) дистальных отделов кишки. Классификация:
  1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке ор- гана, выстланный изнутри серозной оболочкой, в ко- торый вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);

  2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликви- дации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).

Читайте также:  Гнойный плеврит: симптомы, лечение, прогнозы и возможные последствия

Колостомия –создание наружного свища толстойкишки. При этойоперации содержимоедвижется как через свищ,так и естественным может быть выполнена налю- бом подвижномотрезке толстой кишки:цекостомия,трансвер-зостомия,сигмоидеостомия.

Операцияналожениясвищана сигмовидную ободочную кишку

    • послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
    • подшивание париетальной брюшины к краям кожного раз- реза (для предохранения клетчатки от инфицирования);
    • подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя сероз- ный слой с париетальной брюшиной;
    • вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);
    • подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложениепротивоестественногозаднегопрохода –создание отверстия на толстой кишке,через которое все кишеч-ноесодержимое выводится наружу, не попадаяв нижележащиеотделыкишки.

Показания: опухоли,раны, рубцовыесуженияпрямойкишки, ампутациипрямой кишки.

Классификация: временный и постоянный,одноствольный

(операцияХартмана) идвухствольный(операция Майдля).

Техниканаложения одноствольного противоестественно-го заднегопрохода:

  • послойное вскрытие брюшной полости косым перемен- ным разрезом в левой паховой области;
  • прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки;
  • сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);
  • подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;
  • подшивание выведенной из брюшной полости «двуствол- ки» серозно-мышечными швами по всей окружности к па- риетальной брюшине;
  • поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и ис- ключает возможность попадания кала в отводящую пет- лю).

Полное удаление

Удаление прямой кишки называют проктэктомией. Процедура отличается сложностью и используется в крайних случаях. Причины назначения:

  • онкология;
  • некроз (омертвление) тканей;
  • ректальный пролапс или выпадение кишки без возможности вправить орган обратно и при неэффективности консервативных методов лечения.

Проктэктомия проводится до участков с непораженными патологией тканями с удалением соседних лимфатических узлов. При сильном распространении патогенного процесса следует избавиться от анального сфинктера. Для устранения осложнения после резекции сфинктерной мышцы, такого как недержание кала, формируется стома для выведения содержимого кишечника в специальный калоприемник портативного типа. Одновременно с пораженной кишкой иссекается жировая ткань, что снижает риск рецидива.

Удалить прямую кишку полностью можно двумя способами, такими как:

  • операция сфинктеросохраняющая переднего или трансанального типа;
  • брюшно анальная резекция прямой кишки с иссечением заднепроходного отверстия и окружающих мышечных структур, что требует создания постоянной колостомы.

При благоприятных стечения обстоятельств операция будет длиться до 3 часов. Если сделана колостома, питание после операции на прямой кишке должно обеспечивать организм необходимыми веществами без создания проблем с опорожнением.

Ампула прямой кишки может быть удалена путем проведения лапароскопической резекции. Лечение этим методом отличается малоинвазивностью, но требует специфичной аппаратуры и высокой квалификации медперснонала. Для выполнения лапароскопической резекции делают небольшие надрезы в брюшной стенке. Если есть соответствующие условия для проведения и требуемое оборудование, лапароскопическая операция дает положительный исход, позволяет сократить время реабилитации, снизить частоту осложнений, быстро улучшить самочувствие прооперированных больных. Поэтому лапароскопическая операция относится к востребованным методам.

Перед любой операцией по полной резекции прямокишечного отдела необходима подготовка кишечника. Для этого применяются послабляющие средства, ставятся клизмы для полного опорожнения кишечника. Это позволит исключить риск возникновения осложнений во время хирургического лечения.

Варианты операций на кишечнике

Операция по отсечению пораженной части полого органа может проводиться как на тонкой кишке, так и на толстом кишечнике.

В процессе оперирования тонкой кишки может выполняться резекция подвздошной, двенадцатиперстной и тощей ее части.

Для восстановления функционирования нижнего отдела кишечника может проводиться операция по отсечению слепой, ободочной или прямой кишки.

В зависимости от области проведения резекции применяют разные варианты накладывания анастомоза:

  1. «Конец в конец» – предусматривает объединение двух краев прооперированной кишки, таким же образом возможно и соединение двух ближних отделов, к примеру, сигмовидной и ободочной части кишки. Такой способ соединения двух частей полого органа очень близок к естественному, так как полностью повторяет природные просветы пищеварительного тракта. Недостаток данного типа накладывания анастомоза сводится к возникновению рубцов, которые могут вызвать непроходимость;
  2. «Бок в бок» – данное формирование непрерывности кишки предполагает прочное соединение боковых частей полого органа, при этом риск возникновения непроходимости отсутствует;
  3. «Бок в конец» – происходит формирование анастомоза между двумя частями кишечника, например, отводящей и приводящей.

Подготовка пациента к отсечению патологической части толстого кишечника состоит из нескольких этапов.

Вначале выполняется обследование пациента, в ходе которого уточняется месторасположение патологических участков кишечника и оценивается состояние соседних органов.

Затем проводится лабораторное исследование сданных пациентом анализов. За счет полученных результатов врач может ознакомиться с текущим состоянием здоровья больного, а также получить сведения о свертываемости крови, работе печени, почек и сердца.

При обнаружении сопутствующих патологий пациенту назначают консультацию у конкретных специалистов, которые после осмотра больного подтверждают или отменяют возможность хирургического вмешательства.

В обязательном порядке пациент должен пройти осмотр анестезиолога-реаниматолога, что позволит специалисту оценить состояние больного и на основании этого подобрать вид анестезии и допустимую дозу анестетика.

Операции при раке прямой кишки, восстановление

Современная онкология для лечения опухолей сочетает в себе несколько методов.

Среди них основным является проведение операции при раке прямой кишки, а дополнительными – химиотерапия, лучевая терапия и применение так называемых таргетных веществ.

Правильный выбор лечения во многом зависит от результатов проведения диагностики.

Важно выяснить тип опухоли, ее распространенность, гистологическую принадлежность, степень дифференцировки и метастазирования, а также наличие осложнений.

Среди осложнений выделяют прободение стенки кишки растущей опухолью с развитием воспалительного процесса, а также острую непроходимость.

Классификация хирургических вмешательств

Операции при раке прямой кишки можно разделить на

Паллиативные направлены на улучшение качества жизни пациента, а радикальные – на удаление развивающегося новообразования и борьбу с метастазами.

Проведение операции при раке прямой кишки является сложным с точки зрения хирургической техники. Ведь орган расположен в глубине малого таза и прикреплен к крестцу, копчику и стенкам таза. Рядом с ним проходят крупные сосуды, доставляющие кровь к ногам, мочеточники, а также нервы, контролирующие работу половой и мочевыделительной систем.

Разработано несколько методов радикальных хирургических вмешательств.

Передняя резекция

Выполняется при локализации опухолей в верхней части прямого кишечника через надрез в нижней части живота.

Удаляется место соединения прямой и сигмовидной кишки, а также прилежащие к нему области с образованием анастомоза (соединения) здоровых участков.

Низкая передняя резекция

Проводится в случае, если опухоль затронула средний и нижний отделы. Из-за того, что проводится практически полное удаление прямой кишки, данная операция называется тотальной мезоректумэктомией и является стандартом при лечении опухолей в этом отделе.

Брюшно-промежностная экстирпация

Еще недавно была стандартной для лечения опухолей нижнего отдела прямого кишечника. Выполняется при помощи двух разрезов – на животе и в промежности и направлена на удаления прямой кишки, анального канала и окружающих его мышц (сфинктера).

Операции при раке прямой кишки, восстановление

В современной хирургии разработаны новые методики, которые дают возможность сохранения сфинктера, и данная операция проводится все реже.

Трансанальное иссечение

Проводится для удаления мелких опухолей, обнаруженных в нижнем отделе. Требует применения специального оборудования и инструментов, позволяет удалить небольшой участок кишечника и сохранить сфинктер. Проводится без удаления лимфатических узлов.

Как подготовиться

За сутки до проведения операции при раке прямой кишки обязательно нужно очистить кишечник. Это связано с тем, что попадание в брюшину бактериального содержимого прямой кишки во время операции может вызвать нагноение послеоперационной раны, а в тяжелых случаях стать причиной перитонита.

Кроме того, при заполненной прямой кишке могут возникнуть проблемы с созданным анастомозом, инфицирование которого приведет к развитию воспаления.

Выбор методов очистки проводит лечащий врач, обсуждая их с пациентом.

В случае, если препарат не подействовал или вызвал рвоту, необходимо сообщить об этом врачу, а не дожидаться времени проведения операции.

При подготовке к операции не следует прекращать прием назначенных лекарств, кроме тех, которые вам отменит лечащий врач. Лучше составить график приема лекарств и жидкости в день перед операцией и точно ему следовать.

Реабилитация

Восстановление организма после операции начинается в реанимации. Первые сутки-двое пациент проводит именно там, отходя от наркоза под постоянным наблюдением персонала. Это позволяет быстро купировать возникающие осложнения и при необходимости провести повторную операцию.

Вторые-четвертые сутки пациент должен провести в постели, постепенно начиная садиться. Питание после операции должно быть легким, состоять их полужидких каш, протертых супов с низким содержанием жира, ряженки, йогурта, детского питания. С пятого дня разрешается вставать с постели и начинать самостоятельно движение.

Для поддержания кишечника в необходимом для заживления положении необходимо носить бандаж. Он снижает нагрузку на мышцы брюшного пресса, а также обеспечивает необходимое давление в брюшной полости, что способствует быстрому заживлению послеоперационных швов.

Диета после выписки из больницы направлена на снижение нагрузки на пищеварительный тракт. Из нее исключаются свежие фрукты и овощи, продукты с высоким содержанием клетчатки, блюда из крупных кусков, жирные, жареные, копченые продукты, чрезмерно раздражающие и нагружающие кишечник.

Читайте также:  Алгоритм подготовки к ректороманоскопии и проведение процедуры

(1 votes, average: 5,00

Возможные последствия операции

После любого хирургического вмешательства, даже после аппендэктомии в той или иной степени возникают нарушения. В первые дни чаще развиваются атония кишечника, ослабление перистальтики, вздутие живота, затруднение отхождения газов. Не случайно хирурги в шутку называют нормализацию этого процесса у прооперированного больного «лучшей музыкой для врача».

Возможно развитие также множества других последствий: абсцесса, перитонита, кровотечения, нагноения раны, непроходимости, несостоятельности швов, посленаркозных осложнений со стороны внутренних органов. Все это возникает в ранний период, когда больной находится под наблюдением в стационаре, где специалисты вовремя окажут профессиональную помощь.

Сфинктеротомия

сфинктеротомия

Наиболее часто применяется боковая подкожная сфинктеротомия. Рассечение внутреннего сфинктера производят на 3 часах по условному циферблату. Распространены две методики: закрытая и открытая.

При закрытом методе в анальный канал вводится палец. Маленький глазной скальпель вводится в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Скальпель вводится до зубчатой линии, а затем одним движением рассекается внутренний сфинктер.

При открытом методе производится овальный разрез кожи в области ануса, внутренний сфинктер отслаивается от слизистой оболочки прямой кишки и от наружного сфинктера, рассекается до зубчатой линии. На кожу накладываются швы.

Сфинктеротомия

Эффективность сфинктеротомии в заживлении трещин достигает 90%.

Боковая сфинктеротомия имеет свои недостатки: рассечение сфинктера проводится без визуального контроля, поэтому сохраняется риск его недостаточного или избыточного рассечения.

Пневмодивульсия – это альтернатива сфинктеротомии. Суть метода – в анальный канал вводится специальный баллончик, в который затем нагнетается воздух. Пневмобаллон расширяется, сфинктер растягивается. Таким образом достигается устойчивая релаксация сфинктера.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье – чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Диета после операций на прямой кишке

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Диета после операций на прямой кишке

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Диета после операций на прямой кишке

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

Как зависит хирургическая тактика от стадии рака прямой кишки?

Принципы лечения рака прямой кишки на разных стадиях выглядят следующим образом:

  • I стадия. Обычно изначально операция проводится по поводу удаления полипа, который затем отправляют на гистологическое и цитологическое исследование. Если в краях образца ткани не обнаружены раковые клетки, лечение заканчивают. Если обнаружены раковые или низкодифференцированные клетки, проводят одну из операций, описанных выше. В зависимости от характеристик опухоли, лечение на этом заканчивают, либо проводят курс химиотерапии, лучевой терапии.
  • II стадия. Если опухоль проросла в соседние ткани, но не успела распространиться в лимфатические узлы, выполняют переднюю резекцию, проктэктомию или абдомино-перинеальную резекцию. Предварительно проводят курс химиолучевой терапии. После операции назначают шестимесячный курс адъювантной химиотерапии.
  • III стадия. Проводят курс химиолучевой терапии, затем хирургическое вмешательство, затем курс химиотерапии в течение 6-ти месяцев. Обычно выполняют, как и при второй стадии, переднюю резекцию, проктэктомию или абдомино-перинеальную резекцию, с обязательным удалением близлежащих лимфатических узлов. Если опухоль сильно проросла в соседние органы, показана тазовая эвисцерация.
  • IV стадия. Если обнаружены отдаленные метастазы, прогноз обычно неблагоприятный. Но хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией помогает облегчить симптомы, продлить жизнь. В связи с особенностями оттока крови от прямой и толстой кишки, нередко метастазы обнаруживаются в печени. Для борьбы с ними в Европейской клинике применяются такие современные методы, как радиочастотная аблация, химиоэмболизация, интраартериальная химиотерапия.

В Европейской клинике проводятся операции любой сложности, открытые и лапароскопические, при любых стадиях рака прямой и толстой кишки. Мы считаем, что помочь можно всегда, даже при некурабельных запущенных опухолях, которые отказались лечить врачи в других больницах. Наши онкологи применяют весь арсенал современных возможностей, чтобы максимально продлить жизнь пациента, обеспечить её достойное качество. Мы знаем, как помочь.