Диагностирование и лечение открытых черепно-мозговых травм

СВЕЖИЕ СТАТЬИ

Криминалистическая наука и теория механизма преступления (Веренич И.В., Кустов А.М., Прошин В.М.) Криминалистическое обеспечение предварительного и судебного следствия умышленного убийства. В 2-х частях (коллектив авторов под А.М.) Использование специальных знаний в процессе расследования преступлений, совершенных в сфере строительства, эксплуатации зданий и сооружений(М, 2013) Основы судебной строительно-технической экспертизы (под научной редакцией заслуженного юриста РФ, д.ю.н., профессора А.М. Кустова)

Причины травм позвоночника

Чтобы первая помощь была своевременной и корректной, важно разбираться в факторах, вызывающих повреждение позвоночника. Причинами травмы могут стать:

•         Неудачное приземление после падения с высокого объекта;
•         Повреждение спины во время удара о воду или неровное дно при нырянии;
•         Падение с высоты собственного роста вследствие обморока;
•         Аварийное происшествие на дороге, в быту или на производстве;
•         Перегрузка позвоночника при подъеме тяжестей;
•         Некорректный подход к выполнению физических упражнений;
•         Повреждения спины во время родов;
•         Ранения, нанесенные холодным или огнестрельным оружием;
•         Взрывы;
•         Пожилой возраст, нарушение структуры позвоночных дисков и хрящей;
•         Сильный удар по хребту;
•         Хронические патологии, ослабляющие костную структуру.

В зависимости от того, какие из причин могут вызвать травму позвоночника, поражается определенный участок хребта. Например, дорожно-транспортные происшествия провоцируют повреждение шеи, а производственные – поясничной области. Тяжелые роды приводят к растяжению позвоночных структур.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) нарушения нейродинамических процессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта. Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных деструктивных, реактивных и компенсаторно-приспособительных процессов, протекающих на ультраструктурном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа. Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение.

Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях — ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжёлая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время (Лихтерман Л. Б., 1990 г.) выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдалённый.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты, и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяжённость его составляет от 2 до 10 недель, в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений, и развёртыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяжённость промежуточного периода при нетяжёлой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжёлой — до года.

Отдалённый период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяжённость периода при клиническом выздоровлении — до 2–3 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.

Характер перелома

По характеру бывает компрессионный перелом позвоночника, оскольчатый и компрессионно-оскольчатый.

Компрессионные переломы

Делятся на непроникающие и проникающие. Непроникающие характеризуются компрессией, которая не имеет поврежденного смежного диска или замыкательной пластинки. Человек с такой травмой быстро восстанавливается. При проникающих компрессиях присутствует поражение краниальных дисков и замыкательных пластин. Тут идут смещения тел позвонков, увеличивается клиновидная деформация, имеет место кифоз. Чтобы восстановить позвоночный столб прибегают к хирургическому вмешательству.

Оскольчатые переломы

Под этот подвид попадают травмы, при которых имеются два и больше сколов кости. В комплексе чаще всего идет смещение этих же отломков, сдавливание или повреждение мягких тканей, нервных окончаний. Вследствие этого возникают проблемы с двигательной активностью, параличи и прочее. Лечение предусмотрено с привлечением хирурга, который проводит операцию, устраняя все осколки.

Сочетанные компрессионно-оскольчатые

Если диагностирована такая травма, врач сразу скажет, что ситуация очень тяжелая. Тут идут деформации в соседних позвонках, имеют место дробления разных дисков. Для получения такого повреждения удар должен быть вертикальным. Для этого достаточно упасть с внушительной высоты на ягодицы или прыгнуть на нижние конечности. Также получить такую травму можно в случае, когда на согнутого человека упадет тяжелый предмет. В основном поражаются позвонки поясничного отдела. Симптоматика явная:

• сильная боль;
• кровоизлияния;
• отеки;
• гиперемия;
• невозможность двигаться.

Поражения спинного мозга

Спинной мозг – это часть центральной системы, своеобразный переходник между головным мозгом и периферическими нервами.

В шейном отделе этого отдела есть важнейшие центры, «поломка» которых смертельно опасна.

Признаки и симптомы поражения ↑

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. В разных отделах пропорциональное соотношение и конфигурация их различны.

Мозг условно разделен на сегменты, каждый из которых анатомически и функционально связан с одной парой спинномозговых нервов.

Рис.: строение спинного мозга

Такой нервный корешок, в свою очередь, «обслуживает» один определенный участок тела (мышцы, кожа, кости, внутренние органы).

Рис.: соответствие нервов и органов

Нервные волокна, проходящие в сером веществе, образуют перекрест, поэтому при поражении спинного мозга с левой стороны ответные симптомы (паралич, парез, нарушение чувствительности, вегетативные нарушения) будут проявляться справа, и наоборот.

Двигательные нарушения

При повреждении спинного мозга, в зависимости от уровня и степени его повреждения, наблюдается или полное (паралич), или частичное (парез) отсутствие движений конечностями.

Если пострадали все 4 конечности, это называется тетраплегией или тетрапарезом (в зависимости от степени), если только 2 – верхние или нижние – параплегией или парапарезом.

При поражениях спинного мозга паралич или парез может быть вялым, то есть сопровождаться значительным снижением мышечного тонуса, или спастическим, то есть тонус мышц повышается.

Как диагностировать травму?

После того как пострадавший поступает в медучреждение, проводится ряд диагностических мероприятий для установки степени сложности и места расположения травмы. Проводится осмотр невролога и различные инструментальные обследования. Если повреждается поясничный, грудной и нижний отдел позвоночника делают рентген в 2 проекциях, если травма в верхнем отделе, рентгеновский снимок делают через ротовую полость. Если подозреваются спинномозговые повреждения, могут назначить такие диагностические мероприятия:

• спиральная КТ;
• рентгеноконтрастное исследование;
• люмбальная пункция с пробами Квекенштедта и Пуссепа;
• МРТ спинного хребта;
• вертебральная ангиография.

Что нужно в первую очередь: вызов скорой помощи

Любой человек, который становится очевидцем ДТП, будь то пешеход, водитель или пассажир проезжающих автомобилей, должен вызвать к месту происшествия скорую помощь. А если это водители, то по правилам он должен также оказать посильную помощь на месте, если есть пострадавшие. Когда вызывается скорая помощь, нужно сообщить обстоятельства аварии, а также число пострадавших и хотя бы примерную степень тяжести травм. Важно сообщить, есть ли дети, все ли пострадавшие находятся в сознании, четко отвечать на дополнительные вопросы диспетчера. Скорая помощь на такие вызовы приезжает в преимущественном порядке, диспетчер отправляет ближайшую бригаду.

Диффузное аксональное повреждение (ДАФ)

В данном случае последствия черепно-мозговой травмы (по МКБ код – S06.2) будут очень серьезными, так как этот вид повреждения характеризуется диффузными разрывами или надрывами аксонов.

Возникает ЧМТ вследствие травмы, которая произошла в результате углового ускорения головы. Прямого контакта головы с твердым предметом может даже и не быть. Потому у многих пациентов отсутствуют переломы черепа.

Главное последствие черепно-мозговой травмы – кома с симптомами стволового поражения. Она наблюдается с первых минут и нередко переходит в вегетативное состояние.

Выжившие могут прийти в сознание. Но чем дольше протекает кома, тем больше вероятность выраженной инвалидизации в случае прихода человека в сознание. Если пациент очнется в течение первых 7 суток, шансы на восстановление есть.

Но последствий избежать сложно, и чаще всего ими становятся следующие патологии:

• Ослабление кистей рук и хаотичное движение мышц.
• Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ).
• Расстройства нейротрофики.
• Слабоумие.
• Спутанность сознания.
• Лабильность настроения.
• Аспонтанность.
• Истощение нейромедиаторов.

После того как человек выходит из комы, его одолевают экстрапирамидные и нервные расстройства, амнезия и агрессия. Могут возникнуть соматические осложнения, и тогда вероятность летального исхода увеличится.