7 этапов проведения наружного дренирования желчных протоков

Оглавление темы «Лапароскопические операции на желчном пузыре и желчных путях»:

Виды удаления камней

Есть разные методики, позволяющие устранить желчные камни. Ликвидация может быть лекарственной, химической, хирургической, лазерной, ультразвуковой. Последние две методики позволяют дробить мелкие образования, считаются щадящими.

Хирургический метод подразумевает извлечения пузыря посредством холецистэктомии либо ликвидацию образований холецистолитотомией, литотрипсией, лапароскопией, лапаротомией.

Удаление камней из желчного пузыря без удаления самого желчного пузыря выполняется лапаротомически – требуется разрез – или лапароскопически, без разреза.

Оперативное вмешательство эффективно, но сопряжено с опасностью для жизни пациента.

Без удаления желчного

Удаление камней в желчном пузыре, проводимое лапароскопически – эндоскопическая операция. Часто применяется в лечении ЖКБ. Эндоскопия осуществляется врачом, требует применения специального оборудования.

Популярный малоинвазивный вид вмешательства, обеспечивающий сохранение органа – холецистолитотомия. Осуществляется лапараскопически, с применением эндоскопа.

Литотрипсия – дробление посредством ударных волн. Делается ультразвуком или лазером.

Виды удаления камней

Еще один органосберегающий способ лечения – химический: контактный литолиз. Растворяет конкременты путем ввода в полость пузыря химического вещества – метил-трет-бутилового эфира.

Сохранить орган и растворить камни можно без операции, с помощью литолитической терапии. Она предполагает прием медикаментов, обогащенных желчными кислотами. Можно лечиться в домашних условиях. Процесс удаления займет много времени, до нескольких лет.

Для повышения эффективности литолитической терапии требуется соблюдение диеты, массаж, гимнастические упражнения, укрепление иммунитета частым пребыванием на свежем воздухе, двигательной активностью.

Альтернатива медикаментозной терапии – сода, целебные травы. На ранних стадиях ЖКБ поможет отвар из расторопши пятнистой, артишока, корней лопуха, лаванды, люцерны.

С удалением желчного

Радикальный способ борьбы с ЖКБ – холецистэктомия, удаление желчного пузыря с камнями. Показания к проведению – характерные симптомы конкрементов в органе. Сильные болевые приступы, сопровождающиеся нарушениями работы пищевода и органов ЖКТ – основания провести холецистэктомию.

При остром холецистите и холедохолитиазе – наличии камней в желчных протоках – требуется срочная операция.

Преимущества и недостатки процедуры

Любая хирургическая операция, подразумевающая иссечение органа, является стрессовой для организма. Лапароскопия имеет некоторые преимущества:

Послеоперационные швы от проколов.

  • мало выраженные повреждения для операции — в отличие от открытых операций, где требуется полноценный разрез брюшной полости, этому методу достаточно четырех проколов;
  • следовательно, небольшая потеря крови — не задеты соседние органы и общий кровоток;
  • реабилитация занимает сутки, либо три дня при наличии последствий или для наблюдения;
  • пациент полностью восстанавливается спустя 5-10 дней в зависимости от индивидуальной крепости иммунитета;
  • боли после лапароскопии желчного пузыря незначительные, быстро проходят после приема анальгетических средств. Обезболивание рекомендуется проводить спустя несколько часов после процедуры, поскольку наркоз и без того подавляет нервную систему;
  • снижена вероятность появления послеоперационных осложнений — например, спаек. Редко развивается пупочная грыжа после лапароскопии желчного пузыря.

Операция длится от 90 до 120 минут, часто занимая даже меньше времени. Короткий промежуток благотворно сказывается на состоянии пациента, наркоз при лапароскопии желчного пузыря не сильно угнетает организм.

Преимущества и недостатки процедуры

Главный запрет на удаление желчного мешочка — пограничное состояние больного, когда нарушены функции большинства жизненно важных органов. Другие противопоказания к проведению:

  1. Анемия.
  2. Перитонит.
  3. Острый холецистит.
  4. Беременность, в особенности 2-3 триместр.
  5. Инфекции, сопровождаемые воспалением.
  6. Наличие опухоли.
  7. Проведенные ранее полостные операции.
  8. Грыжа передней брюшной стенки.
  9. Синдром Мириззи.
  10. Болезни сердечной системы.
  11. Заболевания печени (гепатит, цирроз и пр.)
  12. Спайность печени и желчного пузыря.

Подобная анатомическая аномалия встречается редко. Лапароскопия противопоказана, поскольку удалить орган, не повредив при этом печень, невозможно.

Конкременты в протоках после удаления желчного пузыря

Осложнением ЖКБ (желчнокаменной болезни) является холедохолитиаз, или камни в желчных протоках. Они проявляются как первичная патология (самостоятельное образование холециститных уплотнений), так и побочный результат основного заболевания.

Конкременты в желчевыводящих путях – часто встречающееся явление. Диагностируются у каждого шестого человека в возрасте от 40 до 60 лет. Возникают камни в протоке в силу миграции, воспаления или образования спаек.

Длительное течение приводит к негативным деструктивным процессам – язве, прободению, разрывам.

Методы лечения

Терапия камней в желчных протоках преследует сразу несколько целей – восстановить метаболические процессы, стабилизировать циркуляцию желчи, привести к природным показателям состав и предупредить образование конкрементов.

Лапароскопия

Современный малоинвазивный метод, при котором операция на желчном пузыре проводится через проколы брюшной полости (как правило, 4 отверстия диаметром не более 1,5 см). Главным преимуществом лапароскопии является большой обзор для врача.

Хирургическое вмешательство осуществляется специальными инструментами, которые выводят визуальную картинку внутренних органов на монитор с увеличением до 40 раз. Это сравнимо с проведением пластических операций под микроскопом. Даже очень мелкие камни в желчном протоке становятся доступны для удаления лапароскопией.

Холедохотомия

Операцию применяют, когда камни в протоке желчного пузыря намного превышают размер прохода и могут не только полностью отключить орган, но и спровоцировать разрыв тканей. В 30% случаев холедохотомию проводят в рамках холецистэктомии для исключения развития опухолей, в том числе злокачественных.

Читайте также:  Увеличение печени и селезенки при брюшном тифе

Несмотря на высокую частотность подобного хирургического вмешательства, показания к нему имеют спорный вопрос. Вмешательство на фоне сомнительной диагностики расценивается как грубейшая врачебная ошибка.

Полный отказ – упущение возможности сохранить функциональность желчного пузыря. Поэтому в современной гастроэнтерологии холедохотомия проводится только после дифференцированной диагностики и когда альтернативное лечение не принесло ожидаемых результатов.

Вскрытие желчных протоков осуществляется путем рассечения кожных покровов брюшной полости. Кюреткой удаляются все камни, проводится тест на проходимость соска двенадцатиперстной кишки для предупреждения отмирания тканей. Не менее чем на 14 дней устанавливается дренаж для отвода желчи из организма.

Ультразвуковая терапия

Лечение относится к физиотерапевтическим процедурам. Камни разбиваются посредством ударно-звуковой волны. Раздробленные в песок конкременты выводятся естественным путем через кишечник и лимфатическую систему.

Длительность неинвазивной операции составляет 30-40 минут, количество сеансов определяется лечащим врачом по результатам контрольной диагностики. Эффективность оценивается через 6 месяцев.

Если произошел рецидив, больному показан повторный сеанс.

Контактная литотрипсия

Это операция в случае, когда обнаружены камни в протоках после удаления желчного пузыря. На сегодняшний день является самым эффективным методом для дробления конкрементов. Твердоимпульсный гольмиевый лазер воздействует непосредственно на образования при помощи аппарата, введенного через разрезы в брюшной полости.

Процедура длится не более получаса, реабилитационный период – 10-14 дней. В течение двух месяцев проводится еженедельный мониторинг для выявления рецидивов.

Профилактика камнеобразования

При высоком риске образования конкрементов в протоках желчного пузыря (генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни) необходимо принимать безотлагательные меры по предупреждению опасного заболевания:

  • регулярно очищать организм при помощи лечебной диеты №5;
  • полностью пересмотреть режим питания, исключив продукты с большим содержанием жиров;
  • приемы пищи раздробить на маленькие порции;
  • привести вес к нормальным физиологическим показателям;
  • своевременно и тщательно пролечивать все заболевания, особенно сезонные.

Сохранить природную функциональность ЖКТ, избежать длительной терапии, предупредить развитие нарушений в организме по силам каждому человеку. Тело постоянно дает подсказки о своем состоянии. Проявить внимание, не игнорировать первичные симптомы – единственное условие для снижения риска  опасных патологий.

Эндоскопический метод

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

  • механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
  • острый гнойный холангит;
  • наружные желчные свищи;
  • повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
  • острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

  • проволочный проводник;
  • дренажи разнообразной формы;
  • соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
  • носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

  • холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
  • введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
  • извлечение проводника и эндоскопа;
  • контрольную холангиографию;
  • оценку позиции дренажа;
  • перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Принципы проведения лапароскопии

Удаление камней из желчного пузыря либо указанного органа осуществляется с применением общего наркоза. В желудок пациента вводится специальный зонд, извлекая оставшиеся жидкости и газы. Зонд остаётся до окончания процедуры. Потом пациента подключают к системе искусственной вентиляции лёгких, в силу особенности операции отсутствует возможность самостоятельного дыхания.

В районе пупка выполняется прокол небольшого размера полукруглого вида. С помощью троакара туда опускается лапароскоп. Получая возможность оперировать, внутрь для расширения объёма брюшной полости и распрямления внутренних органов вводится стерильный газ, обычно углекислый. Потом под рёбрами с правой стороны опускается дополнительно 2 – 3 троакара манипулятора.

Удаление камней из желчного пузыря

После проведения указанных действий, желчный пузырь вскрывается, внутрь органа вставляется край отсоса, извлекающий камни и посторонние образования из внутренности органа. С помощью лапароскопа проверяется полное отсутствие камней в органе. Потом место разреза зашивают, проводят дезинфекцию брюшной полости с помощью антисептических препаратов.

Удаление желчного пузыря

Выполняется в случае невозможности восстановить функции органа либо когда образовавшийся камень слишком большого размера. В подобном случае орган вырезается с помощью троакаров, помещается в специальный стерильный контейнер. Ёмкость вытаскивается через небольшой разрез.

В конце операции на проколы накладываются швы. В случае возникновения осложнений во время лапароскопии врач вправе принять решение выполнить полостную операцию. Продолжительность процедуры зависит от сложности операции, квалификации врача. Обычно занимает от 40 минут до полутора часов. Стоимость лапароскопии в разных медицинских учреждениях колеблется в диапазоне 9 – 100 тысяч рублей.

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • коагулограмму;
  • анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
  • мазок из влагалища – для женщин;
  • электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Читайте также:  Алкогольный панкреатит симптомы лечение лекарство

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

  • диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
  • выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
  • употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
  • отказ от еды вечером после и от питья после ;
  • накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

Медикаментозное лечение.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Лапароскопические вмешательства назначаются не в каждом случае, а только при невозможности консервативными методами стабилизировать состояние пациента. Основными показаниями являются:

  • острый холецистит – первые сутки приступа;
  • калькулезный холецистит;
  • камни, обтурирующие протоки пузыря;
  • камни, присутствие которых не проявляется клинически.

Операция выполняется в плановом порядке, хотя времени на подготовку стараются потратить немного. Проводится стандартное обследование для определения возможных противопоказаний.

Пациенту объясняется суть предстоящего вмешательства. После  удаления желчного пузыря лапароскопически, сколько лежать в больнице в большой степени зависит от пациента – точное соблюдение установленных норм позволит выписаться из стационара уже через неделю.

Перенесенная холецистэктомия является прямым показанием к санаторно-курортному лечению. Процедуры, перечисленные ниже, будут способствовать скорейшему восстановлению человека после операции.

  • Прием внутрь минеральных вод в дегазированном и подогретом виде по ½ стакана 4 раза в день за полчаса до еды.
  • Бальнеолечение. Радоновые, хвойные, минеральные, углекислые ванны до 12 минут в сутки через день. До 10 ванн на курс лечения.
  • Электрофорез янтарной кислоты для коррекции адаптационных процессов.
  • Медикаментозное лечение для коррекции энергетического обмена (Милдронат, Рибоксин).
  • Диетотерапия и лечебная физкультура.

Таким образом, холецистэктомия может быть проведена двумя способами: лапаротомия или лапароскопия. От этого зависит длительность восстановительного процесса. Однако в любом случае реабилитация после удаления желчного пузыря проходит в несколько этапов.

В настоящее время лапароскопические операции распространены очень широко. Их доля при лечении различных хирургических заболеваний, в том числе камней в желчном пузыре, занимает от 50 до 90%, поскольку

лапароскопия является высокоэффективным, и в то же время относительно безопасным и малотравматичным методом оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Именно поэтому в настоящее время лапароскопия желчного пузыря производится довольно часто, став рутинной операцией, рекомендованной при

желчнокаменной болезни

, как наиболее эффективная, безопасная, малотравматичная, быстрая и с минимальным риском осложнений. Рассмотрим, что включает в себя понятие «лапароскопия желчного пузыря», а также каковы правила производства данной хирургической манипуляции и последующей реабилитации человека.

Лапароскопия желчного пузыря – определение, общая характеристика, виды операций

Особенности операции и возможные осложнения

Лапароскопию назначают в следующих случаях: непроходимость кишечника, конкременты в общем желчном протоке, холецистит с острым течением, отключенный ЖП, гангрена желчного. Кроме того, операция показана при калькулёзном холецистите с хроническим течением (особая форма заболевания, которая отличается присутствием конкрементов в ЖП).

Во время лапароскопии ЖП удаляют через небольшое отверстие в коже

Удаление желчного пузыря лапароскопическим методом выполняют в различных медицинских учреждениях (больницы, клиники, госпитали).

Операцию выполняют под общим наркозом. Переднюю брюшную стенку прокалывают специальными иглами, вводят углекислый газ, а потом троакары (металлические или пластиковые трубки). Через эти трубочки вводит лапароскоп и инструменты. Затем удаляется тело желчного пузыря с помощью электрохирургического крючка. После того как удалили ЖП, брюшное пространство омывают, просушивают, а на месте нахождения вырезанного желчного устанавливают дренаж.

Справка. Орган можно удалить через пупок, так как там нет мышц. ЖП подводят к месту прокола и извлекают вместе с троакаром. На разрез накладывают 1 шов.

Особенности операции и возможные осложнения

Иногда закончить процедуру лапароскопическим методом невозможно, тогда врачи проводят открытую операцию. Медики выделяют следующие недостатки открытого метода хирургического вмешательства перед лапароскопией:

  • Открытая операция более травматична и болезненна.
  • Пациент теряет в 10 раз больше крови.
  • Реабилитация тяжёлая, длительная.
  • Присутствуют постоперационные рубцы.
  • Более высокий процент осложнений.

После того как удален желчный пузырь лапароскопическим методом, пациент ощущает незначительную боль в местах проколов, он быстрее восстанавливается, рубцы отсутствуют.

Многих пациентов, которым предстоит эта операция, интересует вопрос о том, чем грозит лапароскопия. По медицинской статистике, у 10% пациентов возникают осложнения после оперирования. Иногда это происходит из-за того, что хирург подобрал неправильный метод хирургического вмешательства или случайно повредил протоки или сосуды на этом участке. В некоторых случаях проблемы возникают из-за того, что во время диагностики врач не заметил скрытые камни в желчных путях или новообразования на ЖП. Заболевания близлежащих органов провоцируют вторичные изменения желчного, искажают результат обследования. Иногда осложнения возникают из-за плохого гемостаза (предупреждение и остановка кровотечений) или недостаточного доступа к оперируемому органу.

Читайте также:  Колоноскопия кишечника диета после процедуры

Важно. Перед холецистэктомией необходимо провести всестороннее обследование не только ЖП, но и соседних органов (печень, поджелудочная железа и т. д.). Таким образом врач сможет выявить сопутствующие патологии и определить схему терапии.

Отличается ли подготовка к лапароскопии и к полостной операции?

Подготовка к полостной операции

Перед операцией обязательно сдаются анализы

При экстренном хирургическом вмешательстве проводится экспресс-анализ крови и УЗИ брюшной полости. В зависимости от экстренности на подготовку уходит 15-60 мин.

При плановом проведении – анализы, независимо от способа проведения.

Общий анализ крови на наличие воспалительных процессов, показатель ядерных палочек на нагноение в ЖКТ; уровень эозинофилов и базофилов на аллергические реакции. Для женщин – уровень эстрогена. Реакция Вассермана – вензаболевания. Биохимический анализ крови на трансаминазы, АСТ, макроэлементы.

Электрокардиограмма и УЗИ сердечной мышцы на фракцию сокращения – важно для анестезиолога.

УЗИ брюшной полости – размер и количество конкрементов, состояние аппендикса и поджелудочной железы. Неудовлетворительное состояние 2 последних органов – предпосылка к воспалению мягких тканей – шва. МСКТ брюшной полости – плотность конкрементов и стенок желчного пузыря.

Коагулограмма – уровень свёртываемости крови.

От пациента требуется соблюдение диеты, состоящей из каш фруктов, овощей, блюд, приготовленных в духовке, на пару. Для рациона выбираются нежирные сорта мяса, рыбы. Обязательна печёнка. В последние 3 дня – блюда, включающие рис, гречку, пшено, свёклу, на утро творог. Диету начинать соблюдать до проведения операции: лапароскопия – 7-10 дней; полостная плановая – не менее месяца.

При любой плановой операции – 2 дня покоя, чтобы мышцы брюшного пресса потеряли тонус. Напряжение мышц – грыжа. На протяжении 5-7 дней – ванны с травами. Чередовать ромашку и хвою – обеззараживает и витаминизирует кожу. Перед полостной – много моркови и пшена, отвары из зверобоя и ромашки – на 200 мл кипятка 0.5 ч. л. зверобоя, 1 ч. Л. ромашки. Вскипятить. Дать остыть. Процедить. Выпить в 1 приём.

Подготовка к лапароскопии

Ромашка имеет успокаивающее, противовоспалительное, противоаллергенное и увлажняющее действие на кожу

Лапароскопия – на ночь обрабатывать кожу на протяжении недели – на 200 мл холодной воды 1 ст. л. ромашки. Кипятить 10 минут на водяной бане.

Желателен успокаивающий массаж на ночь за 3-4 дня, независимо от способа проведения. Массаж эффективен на ягодицы и спину. Не массировать стопы и шею – вероятность повышения внутричерепного давления.

Не пить жидкость за 4 часа до лапароскопии и за 12 часов до полостной. Не принимать алкоголь за 3-4 дня независимо от вида. Очистить кишечник от каловых масс. Оптимальная схема – порошок фортранс. Принять вечером и утром, если операция назначена до обеда; ночью и поздним утром – после обеда. Время приёма подскажет хирург. Если разжижение слизистой лучше голодать 36 часов.

Тонизирующие напитки.

  1. Лапароскопия: повышенное артериальное давление – отказаться за 48 часов; пониженное – за 12 часов.
  2. Полостная: повышенное – за 5-7 дней; пониженное – 24 часа.
  3. Значительные целлюлитные отложения и потливость независимо от вида операции: повышенное – за 10 дней; пониженное – 3-5 дней и покой.
  4. Если ранее были серьёзные травмы брюшного пресса, спортивная карьера, швы – покой не менее 10 дней; то же касается и напитков.

За 30-45 минут перед началом операции, внутримышечно вводится препарат, снижающий выработку адреналина для замедления кровотока. Нельзя при низком давлении и повышенной свёртываемости крови.

Важно! Если есть растяжки на коже, сухость – обязательны тонизирующие, витаминные маски – 10 дней и более. Здесь перечислены стандартные рекомендации и этапы подготовки. В разных клиниках они могут существенно отличаться.

Показания и противопоказания

Холецистэктомия делается в случае клинического проявления желчнокаменной болезни: остром и хроническом холецистите, повторяющихся коликах, панкреатите, холангите. В экстренных случаях, при перфорации, водянке, эмпиеме, желчный пузырь также удаляют. Операция показана, когда он перестает функционировать или заполнен камнями более чем на две трети.

Противопоказания:

Абсолютные Относительные
●        инфаркт миокарда;

●        рак;

●        последние недели беременности.

●        перитонит;

●        нарушения свертываемости крови;

●        беременность;

●        механическая желтуха, холангит;

●        острый панкреатит;

●        синдром Мириззи;

●        цирроз;

●        ожирение в 3-4 степени;

●        приступ острого холецистита, который продолжается более 72 часов.

Показания и противопоказания

При наличии относительных противопоказаний решение о проведении эктомии (удалении) принимается в каждом случае индивидуально и зависит о степени риска, наличия необходимого оборудования и квалификации хирурга.

Вызывает споры лапароскопия желчного пузыря, которая проходит в профилактических целях при бессимптомном течении желчнокаменной болезни. и Дж. Дули в статье по гастроэнтерологии считают решение удалить желчный пузырь без серьезных показаний нецелесообразным. Возможность развития рака в далекой перспективе менее опасно, чем осложнения после эктомии.

Академик В.Т. Ивашкин в книге по практической гастроэнтерологии доказывает, что холецистэктомия может проводиться в качестве профилактики по строгим показаниям: кальцифицированном органе, при обнаружении крупных камней диаметром 3 см и более. Также операцию рекомендуют людям, которые проживают в местах, где нет скорой медицинской помощи. Лапароскопию желчного пузыря назначают пациентам с ЖКБ, которые готовятся к трансплантации.