Пневмоцистная пневмония – что это такое?

Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистная пневмония) — оппортунистическая инфекционная болезнь, вызываемая Pneumocystis jiroveci (старое название —Pneumocystis carinii), характеризующаяся развитием пневмоцистной пневмонии. В связи с возможным поражением других органов и систем более обоснован термин«пневмоцистоз».

Пневмоцистная пневмония рентгенологическая картина

Пневмоцистная пневмония (ПП) — воспаление нижних отделов дыхательных путей, вызываемое Pneumocystis carinii.

При попадании в организм здорового человека (пути передачи -воздушно-капельный и вертикальный) заболевания не возникает.

На фоне иммунодефицита ПП развивается в локальной (пневмония) либо диссеминированной форме. Частота. 43% всех оппортунистических инфекций при СПИДе. Преобладающий возраст

ВИЧ-инфицированные дети — 5 мес

ВИЧ-инфи-цированные взрослые — в любом возрасте. Преобладающий пол -мужской.

Pneumocystis carinii занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. Возбудитель выявляют повсеместно. Источники: человек, овцы, собаки, грызуны.

Факторы риска

Недоношенные или ослабленные дети грудного возраста

Длительный приём глюкокортикоидов или цитостатиков

Патоморфология

Альвеолы заполнены ацидофильным материалом, внутри которого обнаруживают микроорганизмы. Ткани лёгкого инфильтрированы мононуклеарными клетками, плазматическими клетками и макрофагами

Инфекционные единицы — спорозоиты — представлены клетками овальной формы (2-3 мкм), окружёнными слизистой капсулой. После инвазии в ткань лёгкого они трансформируются в трофозоиты — плеоморфные клетки с тонкой клеточной оболочкой.

После ряда делений некоторые трофозоиты вступают в спорогонию (половой цикл размножения): паразитарное тельце увеличивается, заполняя всю цитоплазму, формируется стенка цисты и ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется циста (диаметр 5-8 мкм), содержащая 8 спорозоитов.

При разрыве цисты высвобождаются спорозоиты, при благоприятных условиях дающие начало следующей популяции трофозоитов.

Клиническая картина

Типично латентное течение

Одышка при нагрузке (в тяжёлых случаях — в покое)

Интоксикационный синдром: слабость, утомление, недомогание, лихорадка, озноб

Кашель — непродуктивный или со скудной слизистой мокротой.

Лабораторные исследования

Повышение уровня ЛДГ в сыворотке

Гипоксемия и увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (коррелируют с тяжестью заболевания)

Исследование мокроты — отделение вызывают вдыханием 3-5% гипертонического солевого р-ра либо получают при бронхоальвеолярном лаваже. Примечание: Пневмоцисты можно обнаружить не ранее второй недели болезни

При цитологическом исследовании с окраской метенаминовым серебряным по Гомори цисты содержат тёмные тельца, иногда парные: оболочка цист может иметь складки различной конфигурации

При окраске по Романовскому- Гймза трофозоиты окрашиваются в фиолетовый цвет, ядра — в тёмно-синий

Иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных AT

Пневмоцистная пневмония рентгенологическая картина

У ВИЧ-инфицированных пациентов с ПП общее количество С04-клеток менее 200.

Специальные исследования

В 75% случаев — двусторонние лёгочные или прикорневые инфильтраты

Нормальная рентгенологическая картина

Абсцессы или формирование полостей

Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем или трансбронхиальной биопсией — при неинформативных результатах исследования мокроты

Радиоизотопное сканирование лёгких с («Ga выполняют при неинформативном анализе мокроты и невозможности проведения бронхоскопии (высокочувствительный, но не очень специфичный метод).

Дифференциальный диагноз

Препарат выбора — триметоприм-сульфаметок-созол (ко-тримоксазол) в течение 3 нед. Альтернативные препараты — пентамидин 4 мг/кг/сут в/в в течение 3 нед, сочетания дапсона (диафенилсульфон) 100 мг 1 р/сут с тримето-примом 20 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 3 нед или клиндамицина 600 мг/сут в 3 приёма с примахина фосфатом (примахин) 27 мг/сут

Глюкокортикоиды — при рО2 60 мм

Меры предосторожности

При нарушении функций почек дозу ко-тримоксазола следует снизить

Следует соблюдать особую осторожность при назначении ко-тримоксазола беременным и детям грудного возраста

Ко-тримоксазол противопоказан при аллергии к суль-фаниламидным препаратам в анамнезе

При приёме ко-тримоксазола возможны развитие кожных реакций, лейкопения, повышение температуры тела (особенно у больных СПИДом)

Ко-тримоксазол может вызвать фотосенсибилизацию — рекомендовано избегать инсоляции

Ко-тримоксазол взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, производными сульфонилмочевины, сердечными гликозидами, ацикловиром

Дапсон способен вызвать гемолиз; перед началом терапии необходимо проверить уровень Г-6-ФД

Пентамидин часто вызывает побочные эффекты: почечную недостаточность, гепатотоксическое действие, гипогликемию, лейкопению, повышение температуры тела, кожные сыпи, диспепсию; не следует назначать его беременным женщинам.

Осложнения

Дыхательная недостаточность — у 11 % пациентов, 86% из них погибают

Диссеминация процесса, особенно на фоне ингаляций пентамидина.

Профилактика

Все ВИЧ-инфицированные дети младше 1 года

Все пациенты со СПИДом и ПП в анамнезе

Концентрация С04-клеток

Причины пневмоцистоза

На сегодняшний день вопрос с видовой принадлежностью возбудителя пневмоцистоза окончательно не решен. В течение длительного времени микроорганизм Pneumocystis Carinii относили к простейшим класса споровиков. Однако в настоящее время доминирует точка зрения, что пневмоцисты занимают промежуточное положение между низшими и высшими грибами. В своем развитии пневмоцисты претерпевают 4 стадии: трофозоита, предцисты, цисты и спорозоита, протекающие на альвеоцитах. При разрыве оболочки созревшей цисты из нее выходят спорозоиты, которые проникают в легочные альвеолы, запуская очередной цикл стадийного развития пневмоцист новой генерации.

Читайте также:  Анемия – что это за болезнь и чем она опасна

Источником эпидемиологической опасности выступает инвазированный человек (больной или носитель), выделяющий спорозоиты с частицами слизи во внешнюю среду при кашле или чихании. Передача возбудителей пневмоцистоза происходит по аспирационному механизму, воздушно-капельным, воздушно-пылевым, ингаляционным или аэрогенным путями. Считается, что среди клинически здоровых лиц до 10% являются носителями пневмоцист, однако у людей с нормально функционирующей иммунной системой инвазия протекает бессимптомно. Риску заболеваемости манифестными формами пневмоцистоза, главным образом, подвержены недоношенные новорожденные; дети с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией, рахитом; больные ВИЧ/СПИДом и туберкулезом; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу коллагенозов, злокачественных новообразований, гематологических и лимфопролиферативных заболеваний, трансплантации органов и пр.

Пневмоцистоз развивается при снижении количества СД4+ клеток (Т-хелперов) в 4 и более раз по сравнению с нормой и достижении уровня менее 200 клеток в 1 мкл. При нарушении клеточного и гуморального иммунитета пневмоцисты начинают активно размножаться в альвеолах, вызывая развитие реактивного альвеолита, образование пенистого альвеолярного экссудата, содержащего пневмоцисты, лейкоциты, клеточный детрит и фибрин. При прогрессировании патологического процесса возникают участки ателектазов в легких, буллезное вздутии легочной ткани, что сопровождается нарушением вентиляции и газообмена, развитием дыхательной недостаточности.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Инкубационный период при пневмоцистной пневмонии от одной недели до 10 дней. Вначале развиваются признаки острого респираторного заболевания, ларингита, может обостряться хронический бронхит. В развитии пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии: отёчная, ателектатическая и эмфизематозная.

Первая стадия заболевания длится от 7 до10 дней. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Пациентов беспокоит слабость, усиление утомляемости, снижение работоспособности и аппетита, может снижаться масса тела. Кашель редкий с трудно отделяемой вязкой мокротой. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет. Во время перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в межлопаточной области.

Ателектатическая стадия пневмоцистной пневмонии длится до 4 недель. У пациентов появляется и нарастает одышка с участием вспомогательной мускулатуры, появляется синюшный оттенок кожных покровов. Может развиться лёгочно-сердечная недостаточность. Кашель становится частым и навязчивым, мокрота прозрачная, густая, трудно отходит. Во время аускультации определяются мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук укорочен в межлопаточных областях, реже над большими очагами, нарастает звук в передне-верхних отделах лёгких.

Третья, эмфизематозная стадия пневмонии продолжается от 1 до 3 недель. Самочувствие пациента улучшается, кашель уменьшается, одышка проходит.   Длительно сохраняются сухие хрипы при аускультации и коробочный звук при перкуссии лёгких.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных относится к ведущим оппортунистическим заболеваниям. Она проявляется выраженным интоксикационным синдромом. Имеет склонность к затяжному и хроническому течению. В связи с сочетанным характером бактериальных поражений диагностика затруднена.

Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза

Список людей в группе риска заболевания пневмоцистной пневмонией:

Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза

Больные СПИДом чаще всего болеют пневмоцистной пневмонией

Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
  • Новорожденные с проблемами иммунной системы.
  • Больные СПИДом.
  • Люди с трансплантацией внутренних органов.
  • Пациенты со злокачественными опухолями.
  • Страдающие болезнями крови.
  • Пожилые люди с физиологической недостаточностью.
  • Люди с туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями.
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза

Новорожденные с проблемами иммунной системы или врожденным генезом иммунодефицита. Недоношенность, асфиксия, врожденный порок сердца – те фоновые проблемы со здоровьем грудничков, которые способствуют заражению пневмоцистозом. Согласно статистическим данным, чаще всего впервые проявляется патология примерно с трех лет, но может дать о себе знать и в 5–6 месяцев. Выглядит она, как осложненная ОРВИ.

Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза

Если симптомы дают о себе знать в младенческом возрасте, то болезнь имеет очень тяжелое течение. Если для устранения пневмоцистоза у детей не принимать никаких мер, ход ее развития заканчивается летально в половине случаев.

Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза

Больные СПИДом – самая многочисленная категория людей, заражающихся пневмоцистной пневмонией.

Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза
Кто больше подвержен развитию пневмоцистоза

В группе риска люди с трансплантацией внутренних органов и тканей: легких, почек, сердца, печени, костного мозга, при длительном применении иммуносупрессивных лекарств для поддержания своего состояния.

В группе риска заражения пневмоцистной пневмонии находятся люди с трансплантацией внутренних органов

Симптомы пневмоцистоза у детей и взрослых

Окончательное развитие пневмоцистоза происходит за 1 неделю после заражения. Сперва инфекционный процесс протекает как острая респираторная болезнь или одна из разновидностей бронхита, часто ошибочно ставят диагноз пневмония. Развитие патологии можно разделить на 3 стадии. Каждая из них имеет свои характерные симптомы и признаки.

Читайте также: 

Отечная стадия

Симптомы пневмоцистоза у детей и взрослых

У больного температура тела не превышает 38 градусов.

Температура тела не поднимается выше 38º, пациент жалуется на сильную усталость, низкую работоспособность, плохой аппетит. Прослеживаются слабо выраженные респираторные признаки с редким кашлем и вязкиой мокротой, которая плохо отделяется. Дыхание пациента затруднено, хрипы отсутствуют. Во время простукивания слышно укорачивание звука между лопатками.

Ателектатическая стадия

Симптомы пневмоцистоза у детей и взрослых

Нарастают симптомы респираторного заболевания. Развивается учащенное и затрудненное дыхание, кожа больного приобретает синеватый цвет. Появляется частый кашель с тяжело отделяющейся мокротой. Начинается развитие легочной и сердечной недостаточности. В легких прослушиваются хрипы. При перкуторном простукивании в области между лопаток звук укорочен, в области передних верхних отделов легких стук становится громким («типманит»). На этой стадии возможно зарождение патологических осложнений, например, серповидного пневмоторакса, который исчезает самостоятельно спустя несколько дней.

Эмфизематозная стадия

У пациента наступает улучшение, симптомы постепенно исчезают. Снижаются приступы кашля, купируется затрудненное дыхание. Пустой звук при простукивании сохраняется длительное время, как и суховатый хрип при прослушивании. Обычно при пневмоцистозе течение болезни ограничивается поражением легочных тканей. Исключением являются больные с выраженным иммунодефицитом, которые при заражении подвержены высокому риску возникновения лимфогенных или гематогенных патологий. В таких случаях поражаются печень, щитовидная железа и другие внутренние органы.

Симптомы пневмоцистоза у детей и взрослых

лечение

Медикаментозная терапия Этиотропная терапияДля лечения детей без иммунодефицитных состояний в настоящее времяиспользуют преимущественно триметоприм/сульфаметоксазол (по 120 мг четырераза в сутки), чаще в сочетании с фуразолидоном (по одной таблетке четыре разав день) или трихополом (по четыре таблетки в день) в течение 1–2 больных СПИДом обязательно должно сочетаться с патогенетическими симптоматическим лечением, а также с антиретровирусной терапией, которуюназначают в периоде реконвалесценции после пневмоцистной пневмонии.Основной режим Триметоприм/сульфаметоксазол назначают из расчёта по триметоприму (по15–20 мг/кг в сутки) или из расчёта по сульфаметоксазолу (по 75–80 мг/кгв сутки) внутрь или внутривенно капельно в течение 21 дня. Суточную дозураспределяют на четыре приёма. После двухнедельного приёма необходимо провести контрольное исследо-вание периферической крови: при развитии тяжёлых нарушений показаноназначение препаратов фолиевой схемаКлиндамицин по 600 мг каждые 8 ч внутривенно капельно или по 300–450 мг каж-дые 6 ч внутрь вместе с примахином по 30 мг в сутки внутрь в течение 21 средстваПатогенетическая терапия направлена в основном на улучшение дыхательнойи сердечно-сосудистой деятельности, она должна быть интенсивной при развитииДН, отёка лёгких, острой лёгочно-сердечной недостаточности.

При наличии у больного ДН показано назначение глюкокортикоидов: предни-золон по 80 мг в сутки (по 40 мг два раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг один разв сутки в течение 5 дней, затем по 20 мг в сутки до конца курса проводят по показаниям при наличии подходящих условий.прогнозВ среднем количество выживших больных после перенесённой пневмоцистнойпневмонии составляет 75–90%. При рецидивах выживают около 60% больных.диспансеризацияДиспансерному наблюдению подлежат все больные с пневмоцистную пневмонию проводят профилактику рецидивов иантиретровирусную терапию.

Показания к медикаментозной профилактике ПЦП

Возраст/ ВИЧ-статус Показания к профилактике
ВИЧ-экспонированный ребенок

4 нед.– 6 мес.

Проводится всем детям после прекращения АРВ профилактики до установления статуса по ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфицированный ребенок первого года жизни Проводится всем детям вне зависимости от уровня лимфоцитов CD4
ВИЧ-инфицированный ребенок старше 12 мес. Проводится при наличии 3 иммунологической категории:

— у ребенка 1-5 лет: CD4 < 500 клеток/мкл или < 15%;

— у ребенка 6 лет и старше: CD4 < 200 клеток/мкл или < 15%

Препарат выбора: триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) (бисептол)
Рекомендованная доза для детей – 6-8 мг/кг/сут (по триметоприму) или 150/750 мг/м2/сут. Для подбора доз лучше исходить из веса ребенка, а не площади поверхности тела.
Кратность приема – один раз в сутки или в 2 приема

Можно: 3 последовательных дня в неделю

Можно: 3 раза в неделю через день

Можно: ежедневно

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ в течение 3-6 лимфоцитов CD4 увеличивается > 200 клеток/мкл.

У ВИЧ-инфицированных детей, также как и у взрослых, профилактика ПЦП может быть прервана после документированной АРТ-индуцированной иммунной реконституции.

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ число лимфоцитов CD 4 увеличивается > 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне по меньшей мере в течение 3-6 мес.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония – это инфекционно-воспалительный процесс в легких, который вызывается дрожжеподобными грибами Pneumocystis jirovecii (пневмоцисты). Заражение может произойти воздушно-капельным путем. Эти паразиты обнаруживаются в легких многих здоровых людей, однако вызывают патологию только при иммунодефицитных состояниях.

Ослабление иммунитета может быть связано со следующими факторами:

  • плохое питание;
  • лечение антибиотиками;
  • прохождение курса химиотерапии;
  • заболевания крови;
  • беременность;
  • прием иммуносупрессивных препаратов (например, при трансплантации органов) и т.д.

Однако чаще всего данное заболевание обнаруживается у людей с ослабленной иммунной системой, обусловленной ВИЧ-инфекцией (СПИДом). Пневмоцистная пневмония регистрируется у 70 % ВИЧ-инфицированных людей.

Как развивается пневмоцистная пневмония?

Возбудители инфекции проникают в организм человека через дыхательные пути. Достигая просвета мелких бронхов и альвеол, они начинают активно размножаться. В этот период в дыхательных путях начинает накапливаться слизь, которая значительно затрудняет продвижение воздуха.

Продукты обмена, образующиеся при развитии пневмоцист, попадают в кровоток и провоцируют выработку специфических антител. Это приводит к воспалению стенок альвеол легких, что также вызывает недостаточность дыхания. Прогрессирование процесса приводит к фиброзу легких, также может развиться эмфизема легких, закрытый пневмоторакс. В редких случаях происходит инвазия пневмоцистами других органов (печени, почек, селезенки).

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Начало заболевания, как правило, острое, и характеризуется следующими проявлениями:

  • небольшое повышение температуры тела;
  • головная боль;
  • умеренная одышка при физической нагрузке;
  • общая слабость;
  • повышенное потоотделение;
  • боли в грудной клетке;
  • кашель (чаще сухой, надсадный, реже – с выделением пенистой мокроты).

Спустя одну-две недели могут появиться следующие симптомы:

  • лихорадка;
  • одышка в состоянии покоя;
  • усиление кашля;
  • цианоз носогубного треугольника;
  • акроцианоз;
  • втягивание межреберных промежутков.

У ВИЧ-инфицированных людей болезнь развивается медленнее, выраженные легочные симптомы могут проявляться лишь спустя 4-12 недель. У таких больных пневмоцистная пневмония часто сочетается с другими инфекциями, поэтому на первый план в клинической картине выступают явления интоксикации.

Диагностика пневмоцистной пневмонии

Постановка диагноза основывается на данных рентгенографии или компьютерной томографии. Идентифицировать возбудителя инфекции возможно посредством гистологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа и трансбронхиальных биоптатов, что осуществляется благодаря методу фибробронхоскопии.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Больные с выраженной клинической картиной заболевания госпитализируются, лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ также проводится в стационарных условиях. Назначается медикаментозная терапия,

  • противовоспалительные препараты;
  • отхаркивающие, муколитики;
  • иммуномодуляторы и др.

Основными лекарствами, воздействующими на пневмоцист, являются триметоприм-сулъфаметоксазол и пентамидин изотионат. Больным СПИДом чаще назначается альфа-дифторметилорнитин. При кислородной недостаточности рекомендуется кислород.

>

Профилактика пневмоцистоза

— Для исключения внутрибольничного инфицирования по эпидемическим показаниям должен быть обследован медицинский персонал детских учреждений, онкологических и гематологических стационаров, домов ребенка и домов престарелых. — Медикаментозная профилактика групп риска. Она может быть первичной (до наступления заболевания) и вторичной (профилактика рецидивов). У ВИЧ-инфицированных пациентов первичная профилактика проводится при снижении Т-хелперов (CD4+) до300 клеток/мл и ниже проводится превентивная (профилактическая) терапия бисептолом внутрь взрослому 960 мг/сут 2 р/день каждые 3 дня пожизненно. Вторичная профилактика проводится бисептолом 480 в профилактических дозах. — Своевременное выявление и изоляция больных с пневмоцистной пневмонией. — Заключительная дезинфекция в очагах пневмоцистоза – влажная уборка 5% раствором хлорамина.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированных

Пневмоцистная пневмония – это болезнь, которая зачастую проявляется в следствие присутствия у больных ВИЧ – инфекции.

  1. Из-за постоянного взаимодействия этих возбудителей

    сбактериальными инфекциями может быть ярко выраженный инфекционно – токсический синдром (интоксикация, лихорадка), на второстепенном плане проявляется отдышка и кашель. У некоторых пациентов воспаление может скрываться под обычным ОРЗ.

  2. Склонность к хроническому и длительному прохождению заболевания.
  3. Проблематичная диагностика заболевания из-за сочетанного характера бактериальных поражений.

При пневмоцистной пневмонии наблюдаются такие стадии прохождения заболевания:

  • Начальная стадия – отсутствие воспалительных изменений в альвеолах, проявление трофозиодов, цист.
  • Промежуточная стадия – нарушения альвеолярного эпителия, значительное количество макрофагов внутри альвеол, а также цист.
  • Финальная стадия знаменуется активизацией альвеолита, изменением эпителия. Наличие цист заметно, как внутри макрофагов, так и в просвете альвеол.