Миелолейкоз лечение. Хронический миелолейкоз

Конгресс проводился под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерации. В его работе приняли участие около 1500 специалистов из разных городов России. В ходе мероприятия прошли лекции, семинары, пленарные и секционные заседания и экспертные советы по наиболее приоритетным и перспективным направлениям онкогематологии.

Национальные и международные рекомендации

ИТК второго поколения имеют высокую социальную значимость, поэтому в настоящее время они включены в список лекарственных средств, финансируемых из бюджетов субъектов Российской Федерации. Комментируя вопрос о клинической практике лечения и лекарственном обеспечении пациентов с ХМЛ, доктор медицинских наук, профессор, директор Института гематологии ФГБУ ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова Андрей Зарицкий отметил: «Всем больным ХМЛ мониторинг и лечение проводятся в соответствии с российскими национальными и международными рекомендациями European LeukemiaNet (ELN), принятыми в 2013 году, а также в соответствии с российскими национальными рекомендациями». Статья по теме Кровный интерес. Нужно ли обращаться к врачу при малых кровотечениях

В соответствии с этими рекомендациями основанием перевода пациентов с лечения ИТК первого поколения на ИТК второго поколения являются либо неудача терапии ИТК первого поколения в контрольные временные точки (это 3, 6, 12, 18 месяцев), либо её непереносимость. Таким пациентам продолжение терапии ИТК первого поколения с клинической точки зрения неоправданно, поэтому в соответствии с международными и российскими рекомендациями данные пациенты по жизненным показаниям нуждаются в переводе на ИТК второго поколения.

Но на практике это реализуется не всегда. По данным Всероссийского регистра ХМЛ на январь 2016 года, из 6635 больных 5375 получают терапию ИТК первого поколения, т. е. на вторую линию терапии ХМЛ переведено лишь 12% больных, при том что смена терапии показана гораздо большему количеству больных (не менее 25–30%), в настоящее время получающих ИТК первого поколения.

Диагностирование

Чтобы поставить диагноз острый миелоидный лейкоз либо первично определить лейкемию, проводится специальная диагностика, которая включает:

Диагностирование
  • Клинический анализ крови. Это помогает поставить диагноз на ранних стадиях. Микроскопия дает возможность обнаружить повышение показателя незрелых лейкоцитов при общем уменьшении эритроцитов и тромбоцитов. Подобное явление называют бластным кризисом и лейкемическим провалом, если зрелые и переходные лейкоциты не определяются.
  • Пункция головного мозга и миелограмма. Это единственный способ точно определить наличие миелоидного лейкоза. В этом случае берется образец тканей в костном мозге в грудной клетке или из подвздошной кости.
  • Биохимический анализ крови. С помощью этой диагностики не получится определить хронический миелолейкоз, т.к. биохимия используется для исследования нарушений функции органов в организме.
  • ЭКГ, клинический анализ мочи, пульсоксиметрия, рентген легких, УЗИ брюшины — это диагностика, назначаемая по мере необходимости.
Читайте также:  Смертельная доза радиации для человека. Как защитить себя от радиации?

Диагностика

Окончательный диагноз ХМЛ — выявление химерного гена BCR‑ABL при транслокации хромосом 9 и 22.

2.1. Жалобы и анамнез

Необходимо оценить:

1. Синдром опухолевой интоксикации: слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, потливость, субфебрилитет.

2. Синдром опухолевой пролиферации: боль и чувство тяжести в подреберьях при гепато- и спленомегалия.

3. Анемический синдром: общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, тахикардия.

4. Тромботические осложнения при гипертромбоцитозе.

5. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией.

6. Неврологическая симптоматика, особенно при дебюте с ФА или БК.

7. Сопутствующие заболевания.

8. Сопутствующую терапию.

9. Наличие сиблингов (для аллоТГСК).

2.2. Физикальное обследование

1. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.

2. Пальпация периферических лимфоузлов.

3. Размеры печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

  • Общий (клинический) анализ крови (развернутый)
  • Биохимический анализ крови общетерапевтический
  • Цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет миелограммы)
  • Цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозга (СЦИ) для подтверждения транслокации t(9;22) (q34;q11) (Ph‑хромосомы)
  • При не информативности СЦИ — молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH) для выявления BCR‑ABL
  • Экспрессия мРНК BCR‑ABL p210 (количественное) ПЦР‑РВ
  • При не информативности ПЦР‑РВ — качественное определение атипичных типов транскриптов BCR-ABL p230 и p190
  • Количественное определение транскрипта ПЦР‑РВ

Дополнительно в фазе акселерации или бластного криза:

1. HLA‑антиген при сиблингах либо молекулярная генетика гистосовместимости (HLA) высокого разрешения с секвенированием.

2. Цитохимия микропрепарата костного мозга: миелопероксидаза, липиды, PAS-реакция, альфа-нафтилэстераза при бластозе более 30%.

3. Иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге при бластозе более 30%

4. Патологоанатомическое исследование трепанобиопсия с определением клеточности и степени фиброза при цитопении

2.4. Инструментальная диагностика

УЗИ селезенки

2.5. Иная диагностика

Консультации специалистов (по показаниям):

  • кардиолога,
  • эндокринолога,
  • гинеколога и др.

Методы лечения хронического миелолейкоза

Вариант и метод лечения специалисты выбирают исходя из стадии течения заболевания, показателей анализов, общего самочувствия больного. Если недуг был определен в самом начале развития, когда симптоматика не мучает больного, проводят общеукрепляющую терапию. Так, больному требуется соблюдать постельный режим, следить за режимом труда и отдыха, употреблять пищу, обогащенную минералами и витаминами.

Читайте также:  Определение времени свертываемости крови и длительности кровотечения

При определении в крови большого количества лейкоцитов назначается препарат миелосан. Дозировка, как правило, устанавливается до 8 мг в сутки. Как только показатели приходят в норму, уменьшается размер селезенки, больному определяют поддерживающее лечение. Возможно назначают миелосан курсом. В случае лейкоцитоза назначается радиотерапия.

Добившись снижения количества лейкоцитов, обязательно делается перерыв в лечении, который составляет не менее 1 месяца. Спустя данный период времени вновь возобновляют поддерживающее лечение миелосаном. Стремительное развитие недуга требует других, кардинальных мер лечения.

Так, врач назначает химиотерапию. Для проведения химиотерапии могут использовать как один препарат, так и комбинацию нескольких. Как правило, в случае хронического миелолейкоза используют следующие препараты:

  • гексафосфамид;
  • допан;
  • миелобромол.

Химиотерапия проводится до тех пор, пока показатели анализов не придут в норму. Только после этого переходят на поддерживающую дозировку данных препаратов. Курсы такой комплексной химиотерапии, как правило, проводят до 4 раз в год. Если у пациента наступает бластный криз, прибегают к лечению при помощи гидроксикарбамидом. Иногда такое лечение не приносит желаемого результата. Тогда назначается лейкоцитаферез.

Достаточно часто у пациентов наблюдается яркая четкая анемия. Так, необходимо проводить переливание тромбоконцентрата и эритроцитов. Врачи советуют в первой фазе данного заболевания производить пересадку мозга костного. Только оперативный комплексных подход к лечению данного заболевания позволяет добиться длительной ремиссии. Стойкая ремиссия наступает в 73% случаев.

Иногда назначается спленэктомия, когда на то есть показания. Такое экстренное мероприятие требуется при угрозе или разрыве селезенки. Спленэктомия может помочь при других осложнениях и заболеваниях органов брюшины.

Говоря о прогнозе после проведения терапевтических мер хронического миелолейкоза, все зависит от своевременности проведения терапии. Неблагоприятным прогноз можно назвать в случае сильного увеличения печени и селезенки. Также, неблагоприятным можно назвать высокий лейкоцитоз, тромбоцитопения, большое количество бластных клеток.

Не благоприятность прогноза увеличивается вместе с нарастание всех признаков и проявлений хронического миелолейкоза. К летальному концу, как правило, приводят частые тяжелые инфекционные заболевания, которые относятся к числу осложнений от миелолейкоза. В среднем, больной живет еще 2,5-3 года после постановки диагноза. Но, при своевременном обнаружении недуга, и проведении соответствующей терапии, пациенты с хроническим миелолейкозом живут десятилетиями.

Хронический миелолейкоз (хронический миелоидный лейкоз) — гематобластоз, образующийся из клеток ранних предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм, морфологическим субстратом которого являются созревающие гранулоциты (нейтрофилы).

Лабораторные исследования при диагностике миелолейкоза

Для того чтобы точно определить состояние пациента при подозрении на хронический миелолейкоз, анализ крови может проводиться в нескольких направлениях:

Читайте также:  Почему увеличивается селезенка и что делать при таком симптоме?

Биохимический анализ крови. Его используют для того, чтобы выявить нарушения в работе печени и почек, которые являются следствием применения определенных цитостатических средств или были спровоцированы распространением лейкозных клеток.

Лабораторные исследования при диагностике миелолейкоза

— Клинический анализ крови (полный). Необходим для измерения уровня различных клеток: тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. У большинства пациентов, которым пришлось столкнуться с такой болезнью, как хронический миелолейкоз, анализ выявляет большое количество незрелых белых клеток. Иногда может наблюдаться низкое количество тромбоцитов или эритроцитов. Подобные результаты не являются основанием для определения лейкоза без дополнительного теста, который направлен на исследование костного мозга.

Исследование образцов костного мозга и крови под микроскопом, проводимое патологом. В этом случае изучается форма и размер клеток. Незрелые клетки идентифицируются как бласты или миелобласты. Также идет подсчет количества кроветворных клеток в костном мозге. К данному процессу применим термин «клеточность». У тех, кто болен хроническим миелолейкозом, костный мозг, как правило, гиперклеточный (большое скопление кроветворных клеток и высокое содержание злокачественных).

Лечение

Основа лечения — ингибиторы тирозинкиназы

Терапия ХМЛ в настоящее время основана на применении ингибиторов тирозинкиназы. Средство I поколения иматиниб блокирует деятельность гибридной тирозинкиназы, проникая в «карман» белка BCR-ABL. Создание иматиниба совершило прорыв в лечении ХМЛ благодаря своей эффективности. Однако нередко у пациентов возникает устойчивость к препарату, что привело к созданию ингибиторов II поколения. Сочетание с другими методами лечения позволяет достичь высоких показателей в улучшении качества и продолжительности жизни.

Лечение

Выбор препарата и доза определяются в зависимости от стадии ХМЛ и риска побочных эффектов. Обычно лечение начинается с приёма иматиниба в дозировке 400 мг/день при начальной стадии, 600 мг/день при последующих стадиях, затем дозу могут увеличивать или снижать. Различные аберрации в генах обусловливают низкую чувствительность к препаратам, поэтому пациенту могут менять одни ингибиторы на другие.

Трансплантация костного мозга

Терапия препаратами интерферона назначается обычно в 1-й стадии ХМЛ, так как не обладает эффективностью при последующих.

Для уменьшения массы опухоли и при отсутствии результата в лечении ингибиторами проводится химиотерапия. В стадии бластного криза используется полихимиотерапия аналогично лечению острого лейкоза.

Лечение

Лучевая терапия может быть назначена в случае выраженной спленомегалии. При риске разрыва селезёнки проводят спленэктомию.

На сегодняшний день продолжаются исследования для создания ещё более совершенного препарата. Российскими учёными при помощи фонда «Сколково» проводятся клинические испытания ингибитора III поколения, который должен превзойти предыдущие по своей эффективности.