Лечение эссенциальной тромбоцитемии — обзор методов терапии

Эссенциальная тромбоцитемия – болезнь редкая, при которой у человека в крови повышено количество тромбоцитов. Способна приводить к опасным патологическим явлениям в организме. Код по МКБ-10 D47.3 – другие новообразования неопределённого или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

Миелофиброз — онкология или нет?

Ученые медики предполагают, что мутировавшие стволовые клетки могут изменять среду костного мозга, выделяя химические вещества, которые и приводят к образованию рубцов на губчатом костном мозге.

Одной из клеток крови, которая, как считается, способствует образованию волокнистой ткани, является гигантская клетка в костном мозге, называемая «мегакариоцит». Огромные мегакариоциты распадаются на фрагменты и производят от сотен до тысяч тромбоцитов. При миелофиброзе костный мозг создает слишком много аномальных мегакариоцитов. Эти мегакариоциты выделяют вещества, называемые цитокинами, которые, как полагают некоторые исследователи, могут вызывать воспаление и стимулировать накопление большего количества волокнистой ткани в костном мозге.

  1. Фиброзная ткань накапливается в костном мозге, где производятся клетки крови (белые клетки, эритроциты и тромбоциты), и препятствует нормальной их выработке.
  2. Повреждается ДНК нормальных клеток, они мутируют. Мутированные стволовые клетки неконтролируемо размножаются, создавая много аномальных незрелых клеток крови, называемых «бластами». Эти бласты не превращаются в здоровые и не функционируют как здоровые. Со временем создание аномальных бластов превосходит способность костного мозга производить нормальные здоровые клетки крови.
  1. Эритроциты переносят кислород к тканям. Когда костный мозг не способен вырабатывать достаточно здоровых эритроцитов, часто возникает анемия.
  2. Лейкоциты борются с инфекцией. Когда костный мозг не может вырабатывать достаточное количество здоровых лейкоцитов, больной становится более подвержен заражению вирусами и т. д.
  3. Тромбоциты помогают крови свертываться. Уменьшение количества тромбоцитов может вызвать кровотечение и кровоподтеки.

Миелофиброз развивается преимущественно без известной причины (так называемый первичный миелофиброз); однако другие заболевания также могут прогрессировать в миелофиброз. От десяти до пятнадцати процентов случаев болезнь развивается из-за диагноза полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии (так называемый вторичный миелофиброз).

Симптомы заболевания

Миелофиброз является частью группы связанных онкологических заболеваний крови, известных как миелопролиферативные новообразования.

  • рак молочной железы,
  • рак предстательной железы,
  • болезнь Ходжкина,
  • неходжкинскую лимфому,
  • острый миелоцитарный лейкоз,
  • острый лимфоцитарный лейкоз,
  • лейкоз волосатых клеток,
  • множественную миелому,
  • миелопролиферативные заболевания,
  • туберкулез,
  • болезнь Гоше,
  • болезнь Педжета.
  • усталость
  • потеря веса
  • бледность
  • лихорадка
  • потение
  • учащенное сердцебиение
  • сбивчивое дыхание
  • зуд
  • боль в желудке или дискомфорт
  • боль в левом плече или в верхней левой части тела
  • неожиданное кровотечение
  • боль в костях, особенно в ногах.

Демография

Лечение и типы миелофиброза

Лекарственная терапияJAK ингибиторы (Руксолитиниб)Иммуномодуляторы (IMiDs)

Андрогенная терапияРекомбинантный эритропоэтинГлюкокортикоидыБисфосфонатыАнагрелид гидрохлоридРадиотерапияХирургическое удаление селезенки (спленэктомия)Трансплантация стволовых клетокАллогенная трансплантация стволовых клетокНемиелоблативный трансплантат стволовых клетокПоддерживающая терапия

  1. Андрогенная терапия (Оксиметолон, Даназол), синтетическая версия мужских гормонов) может быть использована для улучшения анемии.
  2. Эритропоэтин — это лекарство, которое стимулирует организм к выработке эритроцитов и, как было показано, улучшает анемию у 30-50% больных.
  3. Гидроксимочевина — это лекарство, которое мешает синтезу ДНК и используется для лечения других заболеваний крови. Было показано, что оно уменьшает размер селезенки и помогает контролировать количество тромбоцитов и лейкоцитов.
  4. Кладрибин — это лекарство, которое может препятствовать размножению клеток путем ингибирования синтеза ДНК.

Болезнь также может прогрессировать быстрее, в конечном итоге заканчивается летально.

Течение и прогноз миелофиброза

Состояние многих пациентов долгие годы остается стабильным при нормальном уровне гемоглобина и минимальной спленомегалии. У некоторых больных заболевание протекает менее доброкачественно, характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья, прогрессированием анемии и спленомегалии. Средний срок жизни от момента установления диагноза составляет 3 года, но многие больные живут дольше. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелая анемия, которую не удается устранить с помощью переливаний крови, выраженная лейкопения, спонтанные кровотечения и быстрая потеря массы тела. Все эти симптомы могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты. Причиной смерти чаще всего является прогрессирующая анемия, примерно 20 % больных умирают от острого миелобластного лейкоза.

Читайте также:  Гистиоцитоз из клеток лангерганса у детей код по мкб

Что такое первичный миелофиброз

Первичный миелофиброз (хронический идиопатический миелофиброз, сублейкемический миелоз) – это заболевание крови опухолевой природы, которое характеризуется выраженной спленомегалией, лейкоэритробластной картиной периферической крови, фиброзом костного мозга различной степени выраженности и наличием очагов экстрамедуллярного кроветворения. 

Это относительно редкая патология, относящаяся к гемобластозам. Более предрасположены к развитию болезни люди старших возрастных групп мужского пола. У женщин первичный миелофиброз встречается реже.

Почему возникает

При этом заболевании в костном мозге формируются участки фиброза.

Заболевание возникает в результате неуправляемой пролиферации мутантного клона клеток, происходящего из стволовой полипотентной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

Что такое первичный миелофиброз

При этом обычно преобладает мегакариоцитопоэз с повышенной продукцией факторов, стимулирующих рост фибробластов и синтез коллагеновых волокон. Это запускает процесс образования фиброзной ткани в костном мозге. Сначала он является очаговым, позже становится диффузным.

По мере прогрессирования болезни клеточность костного мозга снижается и происходит новообразование капилляров.

В связи с повышенным уровнем в крови макрофагального и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов прогрессирует миелоидная пролиферация и кроветворение распространяется за пределы костного мозга.

К какому врачу обратиться

Подозрение на заболевание обычно возникает у терапевта по результатам общего анализа крови. В дальнейшем пациент направляется на лечение к онкогематологу.

Симптомы миелопролиферативных заболеваний

Существует множество гематологических заболеваний (лейкозов), относящихся к группе хронических миелопролиферативных заболеваний.

«Миело» означает «костный мозг», а пролиферация – «размножение». Таким образом, речь идет о заболеваниях, связанных с неправильной генерацией одного из основных клеточных компонентов крови – миелоцитов.

Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями подвержены риску возникновения тромбозов и геморрагических осложнений, а также, вторичной острой лейкемии на фоне основного заболевания и его лечения.

Миелопролиферативные заболевания встречаются у мужчин в полтора раза чаще, чем у женщин. В клинической практике наиболее часто описаны случаи заболеваний среди пациентов 40-60 лет. Такие заболевания не характерны для людей моложе 20 лет и крайне редко встречаются у детей.

Признаки миелопролиферативных заболеваний

У пациентов могут наблюдаться:

  • быстрая утомляемость;

  • анорексия, потеря веса;

  • дискомфорт в желудке и быстрое насыщение едой, вызванное спленомегалией (увеличением селезенки). Наиболее часто встречается при хроническом миелолейкозе и аногенных миелоидных метаплазиях;

  • расположенность к синякам, кровотечениям и/или симптомы тромбозов;

  • отечность, боль в суставах, вызванная подагрическим артритом, следствием которого является гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови);

  • звон в ушах или нарушение сознания при лейкостазе;

  • боль в верхнем левом квадранте живота и левом плече как следствие инфаркта или воспалительного процесса в области селезенки.

Среди клинических симптомов могут наблюдаться:

  • бледность;

  • плетора, вызванная полицитемией;

  • локальное и/или подкожное кровоизлияние;

  • пальпируемая селезенка и/или печень;

  • возможны приступы лихорадки, сопровождающиеся болезненными, пятнистопапуллезными образованиями лилового цвета на теле, руках, ногах и лице.

Диагностика миелопролиферативных заболеваний

Для диагностики миелопролиферативных заболеваний могут использоваться различные лабораторные исследования и биопсия.

Симптомы миелопролиферативных заболеваний

Лабораторные исследования:

  1. общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и микроскопия мазка крови;

  2. определение уровня щелочной фосфатазы (LAP) для дифференциального диагноза между миелолейкозом и другими причинами лейкоцитоза;

  3. ПЦР или FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, что помогает дифференцировать хронический миелолейкоз от другого миелопролиферативного заболевания;

  4. определение массы клеток красной крови;

  5. определение уровня мочевой кислоты плазмы крови;

  6. проведение ПЦР для определения мутации JAK2 при подозрении на истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитопению и миелофиброз.

Читайте также:  Мальформации головного мозга: полимикрогирия, агирия и пахигирия

Биопсия

Аспирация костного мозга и биопсия вместе с цитогенетическими исследованиями проводится в большинстве случаев, но не во всех. Цитогенетические исследования выявляют наличие или отсутствие филадельфийской хромосомы и помогают отличать миелопролиферативные заболевания от миелодиспластического синдрома.

Гистологическое исследование костного мозга выявляет повышенное содержание паренхиматозных клеток в большинстве случаев заболеваний такого рода. Миелофиброз костного мозга обнаруживается при помощи окрашивания ретикулином.

Пациентам с болезненной увеличенной селезенкой, которые устойчивы к миелосупрессивной терапии, иногда проводят лучевую терапию, но обычно им необходимо удаление селезенки.

Необходимо обращать внимание на, казалось бы, безобидные симптомы, так как большинство пациентов с такими заболеваниями имеют более тяжелые и потенциально опасные сосудистые осложнения (массивные тромбозы, кровотечения), провоцируемые непосредственно болезнью.

Пациенты с установленными диагнозами должны пожизненно оставаться под наблюдением гематолога.

Методы лечения миелопролиферативных заболеваний

  • переливание крови (гемотрансфузии);

  • химиотерапия;

  • трансплантация костного мозга.

Пациенты, течение заболеваний которых не осложнено инфекционными заболеваниями, анемией и геморрагическим синдромом (кровотечениями), могут находиться под наблюдением и не получать постоянного лечения («watch and wait» подход).

Диагностика Миелофиброза:

Ко времени обращения за медицинской помощью анемия обнаруживается у 2/3 всех больных. Будучи слабо или умеренно выраженной на ранних стадиях заболевания, по мере его прогрессирования она становится более тяжелой. Отмечаются полихромазия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются клетки каплевидной формы. В периферической крови нередко встречаются ядросодержащие эритроциты и незрелые гранулоциты. Часто возникает дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостаточным поступлением ее с пищей и повышенным оборотом клеток крови. В случае кровопотерь возникает дефицит железа. Число лейкоцитов часто увеличено, они представлены главным образом зрелыми лейкоцитами, обычно встречаются и незрелые формы.

Число тромбоцитов может быть снижено или увеличено в зависимости от стадии заболевания. На ранних фазах их число может достигать 1000·109/л. Морфология тромбоцитов изменена, в мазке периферической крови встречаются гигантские формы и фрагменты циркулирующих мегакариоцитов. По мере прогрессирования болезни и увеличения селезенки число тромбоцитов уменьшается.

Пункции костного мозга обычно безуспешны («сухой прокол»), однако из-за очагового характера поражений при миелофиброзе иногда удается получить пунктаты гиперплазированных участков. Для точной диагностики следует провести трепанобиопсию подвздошной кости. Активность кроветворных клеток и степень костномозгового фиброза вариабельны. С помощью» метода серебрения увеличение количества ретикулиновых волокон удается обнаружить даже в гиперплазированных фрагментах.

Уровень мочевой кислоты в крови при миелофиброзе обычно высок.

Выбор лечения при эссенциальной тромбоцитемии — Кровные Расстройства — 2019

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) является одной из групп заболеваний крови, называемых миелопролиферативными новообразованиями. Другие типы миелопролиферативных новообразований включают первичный миелофиброз и полицитемию вера.

Генетические мутации при эссенциальной тромбоцитемии приводят к чрезвычайно высокому количеству тромбоцитов (тромбоцитоз). Многие люди без симптомов на момент постановки диагноза и будут иметь нормальную продолжительность жизни.

Осложнения включают образование сгустка (приводящее к инсульту, сердечному приступу, сгустку в легких или тромбозу глубоких вен), развитию миелофиброза или трансформации в острый миелолейкоз (ОМЛ).

Одним из необычных осложнений эссенциальной тромбоцитемии является развитие приобретенной болезни Виллебранда, кровотечения.

Большинство людей нуждаются в терапии в какой-то момент, чтобы предотвратить осложнения. Однако нормальная продолжительность жизни не редкость.

Варианты лечения

Если у вас диагностирована эссенциальная тромбоцитемия, то естественный следующий вопрос: «Каковы мои варианты лечения?» Есть несколько вариантов, которые ваш врач должен обсудить с вами.

Лечение, которое рекомендует ваш врач, вероятно, зависит от нескольких факторов: ваших симптомов, вашего возраста и ваших лабораторных показателей.

Большинство людей проведут несколько лет без необходимости лечения, которое обычно начинается, если у вас развивается тромб.

  1. Аспирин: Ежедневные низкие дозы аспирина обычно используются для лечения людей с вазомоторными симптомами. Вазомоторные симптомы включают головную боль, головокружение, боль в груди, жжение в руках и ногах и визуальные изменения. Нередко применение аспирина в сочетании с другими видами лечения. Высокая доза аспирина была связана с повышенным риском кровотечения и не рекомендуется.
  2. Hydroxyurea: Пероральное химиотерапевтическое средство гидроксимочевина снижает риск тромбоза при эссенциальном тромобцитозе за счет уменьшения количества тромбоцитов. Гидроксимочевину начинают с низкой дозы и увеличивают до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет почти нормальным (100 000 — 400 000 клеток на микролитр). Гидроксимочевина обычно хорошо переносится без значительных побочных эффектов. Побочные эффекты включают гиперпигментацию (потемнение) кожи, изменения ногтей (обычно темные линии под ногтем), кожную сыпь и язвы в полости рта. Гидроксимочевина также снижает количество лейкоцитов (особенно нейтрофилов) и гемоглобина, что требует тщательного мониторинга с полным анализом крови (CBC).
  1. Анагрелид: Анагрелид — это пероральный препарат, который снижает количество тромбоцитов, подавляя выработку тромбоцитов в костном мозге. Обычно используется, когда гидроксимочевина неэффективна. Подобно гидроксимочевине, анагрелид начинают с низкой дозы и увеличивают до достижения желаемого эффекта. Побочные эффекты включают головную боль, сердцебиение (учащенное сердцебиение), задержку жидкости и диарею. Эти побочные эффекты обычно проходят при продолжении лечения.
  2. Альфа интерферон: Альфа-интерферон может быть использован для контроля количества тромбоцитов при эссенциальной тромбоцитемии, полицитемии и первичном миелофиброзе. Это также может уменьшить размер селезенки. Альфа-интерферон вводят подкожно (под кожу) ежедневно. Альфа-интерферон также доступен в форме пролонгированного действия, называемой пегилированным интерфероном, который можно давать один раз в неделю. Интерфероновая терапия обычно предназначена для беременных женщин или людей, которые не реагируют на терапию гидроксимочевиной.
  3. Plateletpheresis: Тромбоциты — это процедура, которая удаляет тромбоциты из кровообращения. Кровь удаляется через внутривенный катетер и собирается в машине, где тромбоциты отделяются от других частей крови (лейкоциты, эритроциты и плазма). Кровь за вычетом тромбоцитов возвращается в организм через в / в физиологический раствор или плазму. Тромбоцитарный терез предназначен для людей с чрезвычайно высоким количеством тромбоцитов, серьезным образованием сгустков (в легких, мозге) или тромбоцитов является временным, поэтому необходимо начать другое лечение для длительного контроля количества тромбоцитов.
Читайте также:  Лимфома с первичным поражением головного и спинного мозга

Все методы лечения, описанные выше, не излечивают существенную тромбоцитемию. Они только уменьшают количество тромбоцитов, тем самым уменьшая риск развития сгустка или приобретенной болезни Виллебранда.

В настоящее время не существует лечебной терапии при существенной тромбоцитемии.

К счастью, несмотря на отсутствие лечебной терапии, большинство людей с эссенциальной тромбоцитемией могут жить полноценной продуктивной жизнью.

Уточнение состояния

Если вовремя начать лечение первичного миелофиброза, прогноз случая будет относительно положительным. Для этого нужно обратиться в клинику, едва начали беспокоить сомнительные симптомы, а также настоять на детальном обследовании в том случае, если не удается определить причину слабости и анемии. Как правило, подозрение на рассматриваемую патологию падает при повышении содержания ЛДГ в кровеносной системе, при выявлении селезеночного инфаркта и спленомегалии.

Довольно характерным для разных стадий первичного миелофиброза явлением будет анемия, симптомы которой постепенно становятся все более выраженными. Исследование крови показывает разнообразие морфологии. Как правило, эритроциты отличаются друг от друга по форме; разнообразие велико. У некоторых пациентов выявляют полихромазию, ретикулоцитоз. Свойственная рассматриваемому патологическому состоянию особенность – дакриоциты. Кровеносная система содержит эритроциты с ядрами, встречаются нейтрофильные предшественники. Концентрация лейкоцитов выше нормы, но о среднем значении говорить невозможно – вариабельность исключительно высока. Пониженная лейкоцитная концентрация указывает на тяжелое течение случая и неблагоприятный сценарий прогресса. Основной процент выявляемых нейтрофилов – незрелые клеточные структуры.