Диагностика и лечение иммуноопосредованной гемолитической анемии

Гемолитические анемии делятся на наследственные и приобретенные.

Аллоиммунная гемолитическая анемия

Аллоиммуные гемолитические анемии возникают в результате гемолиза при трансфузии эритроцитов, несовместимых по группе крови (системы AB0), резус-фактору или какой-нибудь другой системе, против которой в организме пациента выработаны антитела. Трансфузионные реакции бывают легкие и тяжелые.

Тяжелые трансфузионные реакции возникают при взаимодействии антител класса иммуноглобулина M c эритроцитарными антигенами A и B, в результате чего активируется комплемент и внутрисосудистый гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается высвобождением в плазму крови свободного гемоглобина, гемоглобинурией и образованием метгемальбумина (коричневого пигмента). При трансфузии несовместимой эритроцитарной массы у реципиента повышается температура тела, появляется озноб, боли в области груди и спины (см статью). Такие симптомы могут возникать даже при трансфузии незначительного количества эритроцитарной массы. Могут возникать тяжелые, опасные для жизни осложнения: острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и шок. При возникновении трансфузионной реакции прогноз зависит от объема перелитой эритроцитарной массы и титра антител к эритроцитарным антигенам A и B в крови реципиента.

Если во время гемотрансфузии у реципиента появляются признаки трансфузионной реакции, процедуру переливания нужно немедленно прекратить. Затем следует провести забор проб крови реципиента и донорской эритроцитарной массы для проведения анализов (посева и микроскопического исследования). Контейнер с используемой донорской эритроцитарной массой не выбрасывают — он направляется в центр переливания крови вместе с образцом крови реципиента для проведения индивидуальной совместимости, прямой пробы Кумбса и повторного определения группы крови и резус-фактора.

Формы приобретенной гемолитической анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии являются редкими расстройствами, характеризующимися преждевременным разрушением (гемолизом) эритроцитов. Приобретенные гемолитические анемии не имеют генетической природы происхождения.

Идиопатические аутоиммунные заболевания возникают, когда естественные защитные силы организма направлены против вторжения организмов (например, лимфоцитов, антител) и уничтожают свои здоровые ткани по неизвестной причине. Как правило, красные кровяные клетки (эритроциты) имеют срок службы около 120 дней, прежде чем попадают в селезенку для расщепления. Тяжесть типа подобной анемии определяется продолжительностью жизни эритроцитов и скоростью, с которой эти клетки вырабатываются костным мозгом.

Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия — это заболевание, которое возникает у людей, ранее имевших нормальную систему красных кровяных клеток. Расстройства могут возникнуть в результате или в сочетании с каким-либо другим заболеванием, в этом случае оно является вторичным по отношению к заболеванию. Реже такое происходит без сопутствующего фактора.

Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия возникает в различных формах и представлена тепловой гемолитической анемией с антителами и холодовой гемолитической анемией.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Первой линией терапии тепловой аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероиды. Высокодозная монотерапия преднизолоном может назначаться в течение 3-6 недель с постепенным снижением дозы или отменой в дальнейшем. Однако из-за сильно выраженных побочных эффектов такого лечения все чаще используют краткосрочную пульс-терапию метилпреднизолоном или дексаметазоном. Примерно треть пациентов достигают ремиссии, остальным же необходима поддерживающая терапия ГКС.

При неэффективности стероидной терапии рассматривается возможность проведения спленэктомии (хирургическое удаление селезенки), биологической терапии (ритуксимаб) или иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, азатиоприн и др.).

Прогноз зависит от первопричины заболевания, своевременно начатого и правильно подобранного лечения. Благоприятный прогноз (достижение ремиссии, длительная ремиссия) полностью связан с положительным терапевтическим ответом у пациента и отсутствием осложнений.

Читайте также:  Аппаратная и лабораторная диагностика лимфомы

Пациентам с холодовой аутоиммунной гемолитической анемией рекомендуется избегать триггеров (холода, в том числе инфузий холодных растворов), а также пройти лечение основного заболевания (например, лимфомы), если с ним связано развитие х-АИГА. Терапия первой линии при х-АИГА — ритуксимаб. ГКС не является терапией выбора из-за низкого терапевтического ответа у пациентов. Также неэффективна и спленэктомия. В тяжелых случаях рекомендован плазмоферез.

Особенности и преимущества лечения аутоиммунной гемолитической анемии в клинике Рассвет

Аутоиммунная гемолитическая анемия достаточно редкое заболевание крови, по мере его изучения критерии диагностики и лечения дорабатываются и обновляются.

Гематологи клиники Рассвет придерживаются стандартизированных диагностических критериев и терапевтических подходов, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА. Мы осознаем важность точного диагностического поиска у таких пациентов, поскольку течение заболевания и эффективное лечение зависят от типа задействованных антител. Для диагностики первичной АИГА мы используем моноспецифический прямой антиглобулиновый тест, обязательно выясняем причины манифестации вторичной АИГА, т. е. выявляем основное заболевание, с которым связано развитие гемолитической анемии.

При лечении т-АИГА мы используем глюкокортикостероиды. Ритуксимаб назначаем только на раннем этапе тяжелого течения заболевания, а также при отсутствии быстрого терапевтического ответа на стероиды. Ритуксимаб в сочетании с антинеопластическим препаратом назначаем пациентам с х-АИГА в случаях, если их состояние требует лечения по клиническим признакам.

Гематология Рассвета представлена врачами высокой квалификации, имеющими большой опыт в выявлении и лечении сложнодиагностируемых и редких болезней. В своей работе наши специалисты используют международные протоколы лечения, применяют только безопасные, доказанные и эффективные методы.

Осложнения при иммуноопосредованной гемолитической анемии у собак

Осложнения при IMHA бывают тяжелыми и угрожают жизни животного. Они включают трудноизлечимую анемию, кровоизлияния, бактериальные и грибковые инфекции, острую почечную недостаточность и легочную тромбоэмболию. В литературе не приводится количественного соотношения собак, умерших от конкретных причин. В ретроспективном исследовании, проведенном автором в специализированном учреждении, 40% собак с IMHA реагаровали на лечение и выздоравливали, 60% — погибли или были эвтаназированы вследствие неизлечимой анемии, рецидива анемии или других осложнений данного заболевания или его лечения. Причина смерти, определенная вследствие некропсии, была установлена у 25 собак. Три собаки с внутрисосудистым гемолизом имели явные данные острой почечной недостаточности вследствие гемоглобинного нефроза. Одна собака умерла от сепсиса. Легочная тромбоэмболия была обнаружена у 22 собак.

Трудноизлечимая анемия часто встречается у собак с IMHA. Отсутствие реакции на иммуносупрессивные препараты часто приводит к мгновенной смерти, или владелец решает эвтаназировать животное. Это удручающее последствие IMHAчасто имеет место после огромных расходов, затраченных владельцем, так как многие такие собаки длительное время проводят в клинике, им делают многочисленные переливания крови и вводят много препаратов. Не вызывает сомнения, что необходимо продолжение исследований новых и эффективных методов лечения.

Осложнения IMHA обычно включают кровоизлияния, которые могут возникать в результате самого заболевания или его лечения. Обычно наблюдается желудочно-кишечное кровотечение, которое может быть следствием совместного действия ишемии, тромбоцитопении, коагулопатии потребления (DIC) и изменений, вызванных лекарственными препаратами в эпителиальном клеточном обмене и образовании желудочного сока и слизи. Наличие одной лишь тромбоцитопении при отсутствии других факторов редко бывает достаточно тяжелым для того, чтобы вызвать значительное кровотечение.

Лечение IMHA до сих пор не разработано и не специфично. К сожалению, иммуносупрессивные препараты подавляют не только патологические иммунные реакции, но также иммунные реакции, необходимые для защиты организма от инфекции. Распространение бактериальных, грибковых и протозойных инфекций способствовало смерти собак с IMHA.

Легочная тромбоэмболия является распространенной причиной смерти собак с IMHA. В исследовании, проведенном Kleinс коллегами (1989), по данным некропсии, 32% из 31 собаки с IMHA умерли от легочной тромбоэмболии. Авторы считают, что повышенная гиперкоагуляция, вероятнее всего, несет ответственность за образование тромбов. Однако о гиперкоагуляции имеется мало документальных данных. Возможными ее причинами могут быть неравновесие прокоагулянтных и естественных антикоагулянтных факторов, DIC, эндотелиальной клеточно-опосредованной коагуляции, вызванной антителами эритроцитов, и прокоагулянтными факторами поврежденных эритроцитов. Гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, внутривенное размещение катетера и тяжелая тромбоцитопения (< 50,000/мкл) были определены как факторы риска для развития тромбоэмболии. Клинические признаки острой одышки, ортопноэ и сильной анорексии должны помочь дальнейшим исследованиям. Также имеет место внезапная смерть животного без предшествующих клинических признаков. Клиническая оценка газов артериальной крови и рентгеновские снимки грудной клетки были рассмотрены выше. Для диагностики помогает ядерная сцинтиграфия. Лечение гепарином в сочетании со стрептокиназой часто не может изменить развития тромбоэмболического заболевания. Собакам с IMHAрекомендуется профилактическое лечение, однако до сегодняшнего времени не было опубликовано эффективных данных по этому вопросу. По опыту автора, гепарин в дозах от 50 до 75 ЕД/кг при подкожном введении ежедневно три раза в день не препятствовал последовательно развитию тромбоэмболии. Может быть полезно добавление аспирина в дозе от 1 до 5 мг/кг 1 раз в день. До выяснения механизмов, лежащих в основе образования тромбов, маловероятна разработка эффективных методов лечения.

Читайте также:  Истинная полицитемия - общие сведения, диагностика, терапия

Методы лечения

Терапия заболевания – процесс длительный и требующий индивидуального подхода. После проведенных мероприятий пациент в течение 3 месяцев находится под наблюдением лечащего врача. Патология устраняется применением гормональных препаратов, которые направлены на угнетение выработки антител и толерантности к ним иммунной системы.

Для лечения остро текущей аутоиммунной гемолитической анемии применяется «Преднизолон», расчет дозировки составляет 2 миллиграмма средства на 1 килограмм веса (80–100 мг). Терапия проводится комплексно с кортикостероидами. Прекращение приема происходит постепенным уменьшением суточной нормы. Курс считается завершенным после положительной пробы Кумбса (антиглобулиновый тест).

Вылечить аномальное нарушение состава крови можно применением препаратов:

  1. Иммунодепрессантов: «Винкристин», «Циклоспорин А», «Азатиоприн».
  2. Антикоагулянтов — «Надропарин», «Гепарин».
  3. Витаминов — фолиевой кислоты, В12.
  4. Антигистаминных средств — «Ранитидин».
  5. Для предотвращения образования тромбов используют «Пентоксифиллин».

Если терапия не дала результата, клиническая картина сопровождается частыми острыми ремиссиями, применяется резекция селезенки. Последствия оперативного вмешательства скажутся на количестве антител в крови и замедлении процесса гемолиза.

Гемолитическая анемия у детей

Гемолитическая анемия у детей – второе по частоте заболевание, относящееся к группе анемий. Эта анемия появляется вследствие того, что эритроциты, вырабатывающиеся в нормальных количествах, слишком быстро разрушаются. Их продолжительность жизни составляет всего несколько недель.

Причины анемии у детей, как правило, наследственные. Существует два вида подобного типа анемии, в зависимости от того, каким образом произошло наследование заболевания. Как все, наверное, помнят из школьного курса общей биологии, за все признаки в организме отвечают два вида генов – доминантный или первостепенный, и рецессивный или второстепенный.

Если доминантный ген больной, а рецессивный – здоровый, болезнь будет доминантной. Ну а если болезнь вызвана сочетанием двух рецессивных больных генов, болезнь считается рецессивной.

Рецессивный тип гемолитической анемии у детей протекает значительно тяжелее, чем доминантный. Однако, к счастью, среди гемолитических анемий чаще всего встречается доминантный тип заболевания, носящий название анемия Минковского-Шоффара. При заболевании таким типом анемии разрушение эритроцитов происходит в селезёнке, где, собственно, и должно происходить. А вот при несфероцитарных гемолитических анемиях, которые наследуются по рецессивному типу, эритроциты разрушаются повсеместно – в печени, в костном мозге, в селезёнке.

Гемолитическая анемия у детей имеет следующие симптомы:

  • Постоянная бледность кожных покровов в начале заболевания.
  • С течением заболевания всё сильнее проявляется желтушность кожных покровов.
  • Периодическое повышение температуры тела до 30 градусов.
Читайте также:  Лимфома ходжкина — симптомы и лечение лимфогранулематоза

Опираясь на данные лабораторных исследований крови и самочувствие, врачи выбирают тактику, как лечить анемию у детей. Чаще всего для облегчения состояния ребёнку производится переливание крови. А после стабилизации состояния врачи зачастую рекомендуют хирургический метод лечения гемолитической анемии – спленэктомию. Спленэктомия – это удаление селезёнки, которая и отвечает за разрушение эритроцитов.

После проведения данной операции происходит полное клиническое излечение больного ребёнка с любой степенью тяжести доминантной гемолитической анемии. Однако генетический дефект у человека всё же остаётся, и в будущем очень высока вероятность передать данное заболевание по наследству.

А вот ситуация в случае заболевания несфероцитарными формами гемолитической анемии гораздо сложнее. Из-за того, что эритроциты подвергаются разрушению во многих органах, а не только в селезёнке, её удаление даёт лишь небольшой эффект, а то и вовсе откровенно бесполезно.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50-D

D50 Железодефицитная анемия

Включено: анемия: . сидеропеническая . гипохромнаяD50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Постгеморрагическая (хроническая) анемия. Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62) врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3)D50.1 Сидеропеническая дисфагия. Синдром Келли-Патерсона. Синдром Пламмера-ВинсонаD50.8 Другие железодефицитные анемииD50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

D51 Витамин-B12-дефицитная анемия

Исключены: дефицит витамина B12 (E53.8)

D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора. Анемия: . Аддисона . Бирмера . пернициозная (врожденная) Врожденная недостаточность внутреннего фактораD51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией. Синдром Имерслунд(-Гресбека). Мегалобластная наследственная анемияD51.2 Дефицит транскобаламина IID51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием. Анемия вегетарианцевD51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемииD51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная

D52 Фолиеводефицитная анемия

D52.0 Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием. Мегалобластная алиментарная анемияD52.1 Фолиеводефицитная анемия медикаментозная. При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX)D52.8 Другие фолиеводефицитные анемииD52.9 Фолиеводефицитная анемия неуточненная. Анемия, обусловленная недостаточным поступлением в организм фолиевой кислоты, БДУ

D53 Другие анемии, связанные с питанием

Включена: мегалобластная анемия, не поддающаяся лечению витами- ном B12 или фолатами

D53.0 Анемия вследствие недостаточности белков. Анемия вследствие недостаточности аминокислот. Оротацидурическая анемия Исключен: синдром Леша-Нихена (E79.1)D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках. Мегалобластная анемия БДУ. Исключена: болезнь Ди Гульельмо (C94.0)D53.2 Анемия, обусловленная цингой. Исключена: цинга (E54)D53.8 Другие уточненные анемии, связанные с питанием. Анемия, связанная с дефицитом: . меди . молибдена . цинка Исключена: недостаточность питания без упоминания об анемии, такие как: . дефицит меди (E61.0) . дефицит молибдена (E61.5) . дефицит цинка (E60)D53.9 Анемия, связанная с питанием, неуточненная. Простая хроническая анемия. Исключена: анемия БДУ (D64.9)

Причины токсической гемолитической анемии

Гемолиз вызывают такие химические вещества, как:

  • мышьяковистый водород;
  • свинец;
  • соли меди (вследствие угнетения активности пируваткиназы и некоторых других ферментов эритроцитов);
  • хлораты калия и натрия;
  • резорцин;
  • нитробензол;
  • анилин.

Описаны случаи гемолитической анемии после укуса пчёл, скорпионов, пауков, змей (в частности, гадюк). Очень распространены и опасны отравления грибами, особенно сморчками, чреватые тяжёлым острым гемолизом.

Механизм гемолиза эритроцитов

Механизм гемолиза при токсических гемолитических анемиях может быть различным. Иногда гемолиз развивается вследствие резкого окислительного эффекта (как при энзимопатических анемиях), нарушения синтеза порфиринов, продукции аутоиммунных факторов и т.д. Чаще всего при токсических анемиях наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Гемолитические анемии могут возникать и при инфекционных заболеваниях. Например, малярийный плазмодий способен проникать внутрь эритроцитов, которые затем элиминируются селезёнкой, a Clostridium welchii выделяют а-токсин-лецитиназу, взаимодействующую с мембранными липидами эритроцитов с образованием гемолитически активного лизолецитина. Возможны и другие варианты: абсорбция бактериальных полисахаридов на эритроцитах с последующим образованием аутоантител, разрушение бактериями поверхностного слоя мембраны эритроцитов и др.