Апластическая анемия, что это? Лечение, прогноз для жизни

Трансплантационный иммунитет – комплекс иммунных реакций, развивающихся в ответ на пересадку чужеродных тканей либо органов. Они направлены на отторжение трансплантата (сердце, печень, кожа), поэтому после проведения пересадки требуется постоянное введение иммуносупрессивных препаратов для купирования либо замедления этого процесса.  

Типы реакций трансплантационного иммунитета

В зависимости от степени несовместимости по HLA-антигенам и ряда других факторов реакции трансплантационного иммунитета делят на несколько типов. Они отличаются скоростью развития и клиническим течением, хотя механизм их возникновения практически идентичен. 

Сверхострые

Обычно развиваются в течение нескольких часов после пересадки (изредка прямо в процессе операции). Главное проявление реакции – тромбоз сосудов, соединяющих трансплантат с организмом-хозяином. 

Возникает сверхострая реакция в случае, когда организм реципиента уже был иммунизирован антигенами схожими по структуре с антигенами донора. В результате происходит очень быстрая активация трансплантационного иммунитета, что влечет усиленную коагуляцию крови в сосудах донорского органа и отмирание его клеток. 

Острые

Типы реакций трансплантационного иммунитета

Возникают при недостаточной иммуносупрессивной терапии после трансплантации либо ее отсутствии. Срок возникновения – до 3-х недель. В процессе развития реакции в ткани трансплантата мигрирует большое количество Т-лимфоцитов, развивается отек и другие признаки воспаления. 

Хронические

Развиваются в отдаленный период после операции по пересадке (от нескольких месяцев до нескольких лет). Главная причина – недостаточное подавление трансплантационного иммунитета либо нарушение схемы приема препаратов пациентом. Внешние проявления этой реакции могут долгое время отсутствовать, процесс обычно идет медленно, без фаз обострения. 

Основной мишенью для иммунитета при этом типе реакций становятся не клетки пересаженного органа, а его сосуды. Постепенно повреждается эндотелий капилляров и артериол, что приводит к их закупорке, прекращению кровотока в органе и постепенной гибели его клеток. Нередко присутствует и инфильтрация лимфоцитов в тканях трансплантата, но их цитотоксическая активность остается на невысоком уровне. 

Материалы и методы

Дизайн исследования

Пилотное исследование внутривенной трансплантации MSC было выполнено на семи пациентах с пневмонией, инфицированной COVID-19. Исследование было проведено в Пекинской больнице YouAn, Столичный медицинский университет, Китай, и одобрено этическим комитетом больницы (LL-2020-013-K). Безопасность и научная обоснованность этого исследования («Клинические испытания мезенхимальных стволовых клеток для лечения пневмонита, вызванного новым коронавирусом» , Шанхайский университет / PUMC) были рассмотрены научным комитетом Международного общества по проблемам старения и болезней (ISOAD) , исследование включено в Китайский реестр клинических испытаний (ChiCTR2000029990).

Пациенты

Пациенты были включены в исследование с 23 января 2020 года по 31 января 2020 года. Все зарегистрированные пациенты были подтверждены с помощью анализа обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в режиме реального времени на РНК HCoV-19 в Китайском центре контроля и профилактики заболеваний с использованием протокол, как описано ранее [11,20]. Последовательности были следующими: прямой праймер 5′-TCAGAATGCCAATCTCCCCAAC-3 ‘; обратный праймер 5’-AAAGGTCCACCCGATACATTGA-3 ‘; и зонд 5’CY5-CTAGTTACACTAGCCATCCTTACTGC-3’BHQ1.

Первоначально мы включили пациентов с COVID-19 (возраст 18–95 лет) в соответствии с руководством Национальной комиссии здравоохранения и здравоохранения Китая (Таблица 1).

Если при стандартном лечении никаких признаков улучшения не наблюдалось, пациентам могло быть предложено получить MSC-трансплантацию. Исключались пациенты, если у них был диагностирован какой-либо вид рака или врач объявил, что ситуация относится к критически тяжелому состоянию. Мы исключили пациентов, которые участвовали в других клинических испытаниях или были участниками других клинических испытаниях в течение 3 месяцев до того.

Читайте также:  Почему эозинофилы понижены или понижены: основные причины

Подготовка клеток и трансплантация

МСК клинического уровня поставлялись бесплатно Шанхайским университетом, Циндао, Qingdao Co-orient Watson Biotechnology group co. LTD и Институтом фундаментальных медицинских наук Китайской академии медицинских наук. Клеточный продукт был сертифицирован Национальным институтом по контролю за продуктами и лекарствами Китая (номер разрешения: 2004L04792,2006L01037 , CXSB1900004). Перед внутривенным капельным введением MSC суспендировали в 100 мл физиологического раствора, и общее количество трансплантированных клеток рассчитывали по 1 × 106 клеток на килограмм веса. Период окна для трансплантации клеток определялся как время, когда симптомы и / или признаки все еще ухудшались, даже когда проводилось ожидаемое лечение. Инъекцию проводили около сорока минут со скоростью ~ 40 капель в минуту. Пациенты оценивались исследователями посредством 14-дневного наблюдения после получения исследуемого продукта. Клинические, лабораторные и рентгенологические результаты были зарегистрированы и подтверждены обученной группой врачей. Подробный отчет включал первичные данные о безопасности (инфузионные и аллергические реакции, вторичные инфекции и опасные для жизни побочные эффекты) и первичные данные об эффективности (уровень вариации цитокинов, уровень С-реактивного белка в плазме и насыщение кислородом). Вторичные результаты эффективности в основном включали общее количество лимфоцитов и субпопуляции, КТ грудной клетки, частоту дыхания и симптомы пациента (особенно лихорадку и одышку). Кроме того, были также изучены терапевтические меры (то есть противовирусная медицина и респираторная поддержка) и их результаты.

статистический анализ

MIMICS 21.0 (Интерактивная система управления медицинским изображением, Materialise, Бельгия) была использована для оценки данных КТ грудной клетки. Анализ массовой цитометрии мононуклеарных клеток периферической крови описан в Дополнительном Материале 1. Анализ исследования 10 x RNA-seq описан в Дополнительном Материале 2. Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS (SPSS 22.0). Различия между двумя группами оценивались с использованием непарных двусторонних t-тестов. Данные с участием более двух групп были оценены с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). Значения P <0,05 указывают на статистическую значимость.

Рисунок 1. Блок-схема лечения с помощью трансплантации клеток

Источники получения стволовых клеток

Для лечения рака применяют гемопоэтические стволовые клетки, из которых образуется кровь. Источниками их получения являются:

  • кровь;
  • красный костный мозг;
  • пуповинная (или плацентарная) кровь.

Среди всех 3-х источников сегодня отдают предпочтение пуповинной крови, и вот почему. Для взятия крови нужны доноры. Технология забора стволовых клеток такова, что донор предварительно получает медикаментозную стимуляцию образования стволовых клеток, затем его кровь пропускается через специальный фильтрующий аппарат, который «отсеивает» стволовые клетки, а кровь без них возвращается донору. Эта технология и дорогостоящая, и может вызывать различные побочные явления у донора. 

Взятие костного мозга также требует доноров и специальной обработки, она также требует немалых финансовых затрат. Что же касается крови, извлекаемой из пуповины или плаценты – то этот материал, как известно, подлежит незаслуженному выбрасыванию. Он не требует финансовых вложений, а концентрация стволовых клеток там очень велика. К тому же они молоды и высоко функциональны, чем те, которые получают из крови и костного мозга взрослого донора. Только после одних родов можно извлечь из пуповины 100 мл крови, а из самой плаценты еще до 150 мл.

Читайте также:  Кровотечения при острых хирургических состояниях

Технология получения стволовых клеток пуповинной крови

Перед родами родители решают, сохранять ли им пуповинную кровь. Если они считают это необходимым, подписывается специальный договор, и для них создается именной приватный банк, разумеется, за плату. Там кровь сохраняется в замороженном виде десятки лет, и в любое время может быть использована по требованию для лечения родственников. Кровь, на которую не претендуют родители, сохраняется в банках-регистрах, предназначенных для безвозмездного донорства, и может быть использована также для лечения пациента с подбором по совместимости.

Из крови берутся пробы для анализа (на наличие инфекций, генных заболеваний), отфильтровываются стволовые клетки и помещаются на 2-3 недели на карантинное хранение. После получения всех результатов анализов их помещают уже на постоянное хранение в банк. Они хранятся в парах жидкого азота при -196°С, и не теряют своих свойств в течение 15-20 лет.

Апластическая анемия у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Общая информация

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «3» октября 2019 года Протокол №74

Приобретённая (идиопатическая) апластическая анемия – панцитопения с гипоцеллюлярным костным мозгом в отсутствие патологической инфильтрации и повышения количества ретикулиновых волокон.

Апластическая анемия – гетерогенное заболевание. В большинстве случаев (70-80%) этиология остается неясной – идиопатическая апластическая анемия. Примерно в 15-20% наблюдаются конституциональные/врожденные варианты апластической анемии. В некоторых случаях удается установить причину апластической анемии – лекарственное воздействие (таблица 1), инфекцию и др.

Таблица 1. Препараты, использование которых может быть ассоциировано с АА.

Группа Препараты
Антибиотики Хлорамфеникол, Сульфаниламиды, Ко-тримоксазол, Линезолид
Противовоспалительные препараты Препараты золота, Пеницилламин, Индометацин, Диклофенак, Напроксен, Пироксикам, Сульфасалазин
Противосудоржные препараты Карбамазепин, Фенитоин
Тиростатики Тиоурацил, Карбимазол
Антидепрессанты Фенотиазины
Гипогликемические средства Хлорпропамид, Толбутамид
Противомалярийные препараты Хлорохин
Другие Аллопуринол, Тиазиды

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
D 61.3 Идиопатическая апластическая анемия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

полимеразная цепная реакция

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
БФ бластная фаза
ГСК гемопоэтические стволовые клетки
ГЦ герменативный центр
ЗНО злокачественное новообразование
ИГХ иммунногистохимия
ИП истинная полицитемия
ИФα интерферлн-альфа
ИФА иммунноферментный анализ
ИФТ иммуннофенотипирование
КП клинический протокол
КТ компьютерная томография
ЛДГ лактатдегидрогеназа
МПЗ миелопролиферативные заболевания
МФ миелофиброз
МДС миелодиспластический синдром.
МКБ международная классификация болезней
МОБ минимальная остаточная болезнь
ОАК общий анализ крови
ОБП органы брюшной полости
ПХТ полихимиотерапия
ПЦР
РКИ рандомизированное клиническое исследование
ТКМ трансплантация костного мозга
УД уровень доказательности
УЗДГ ультразвуковая доплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма
ЭТ эссенциальная тромбоцитемия.
FISH Fluorescence in situ hybridization

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности [1]:

Осложнения после трансплантации костного мозга

Сегодня к трансплантации костного мозга прибегают в ходе лечения как гематологических заболеваний, так и онкологических. Эта операция спасла жизни многим пациентам.

Существует ряд специализированых клиник на базе ультрасовременного медицинского оборудования, где выполняется трансплантация.

Читайте также:  Как диагностировать и лечить миелофиброз?

Немного о трансплантации

Без костного мозга невозможен процесс возникновения и активной деятельности кровяных телец. Если костный мозг поражен тяжелым недугом, он не в состоянии справляться со своими функциями.

Патология костного мозга становится причиной потери контроля за накоплением во всей кровеносной системе еще незрелых клеток. Их избыток подавляет основные функции клеток зрелых. В результате организму не хватает кровяных телец трех типов.

Трансплантация костного мозга в Израиле дает возможность восстановления всех функций.

Осложнения

Сложная процедура проводится несколькими этапами, и на каждом из этапов возможны тяжелые осложнения. Не исключены и побочные эффекты.

Сложности возникают уже на первом этапе, когда пациенту назначают химиотерапию в больших дозах и радиотерапию.

Данные процедуры часто вызывают такие побочные эффекты, как изнуряющая тошнота, частая рвота, сонливость. Может измениться состав крови, начаться выпадение волос.

У некоторых пациентов во рту появляются болезненные язвы. Сила действия побочных эффектов нагнетается высокой дозой препаратов.

Пересадка костного мозга, побочные эффекты во время которой выражаются аллергией и анафилактическим шоком, очень опасны. Их причина в контакте иммунной системы с чужими донорскими клетками. Для снижения риска пацинтам перед оперативным вмешательством вводят противовоспалительные препараты и антигистаминные лекарства.

Осложнения после трансплантации костного мозга

Из-за возможного введения в ходе операции большого количества жидкости возможно развитие недостаточности, сердечной и почечной. Избежать этого помогает тщательное предоперационное обследование.

Этап нейропении осложнен инфекционными заболеваниями из-за пониженного иммунитета. Именно поэтому необходима профилактика препаратами против вирусов и антибиотиками. Также пациенту показаны противогрибковые средства.

Даже после применения качественных профилактических средств в течение недели может быть повышенная температура. Чтобы не травмировать воспаленную слизистую пищеварительного тракта, пациенту питательные вещества вводят непосредственно в кровь.

Самым опасным осложнением после операции в фазе приживления является негативная реакция донорских клеток по отношению к клеткам пациента. Причем проблема может возникнуть как сразу после пересадки, так и через достаточно длительное время. «Бунтует» печень, кожные покровы, органы пищеварения. Кожные высыпания могут переродиться в тяжелое поражение, свойственное, например, сильным ожогам.

Для борьбы с подобной проблемой применяют лекарства, способные подавлять иммунитет. К ним относят иммунодепрессанты, стероидные гормоны, средства против рака.

Но у негативной реакции имеется и положительый фактор. Она эффективна против лейкемии. Созданная иммунная система начинает бороться с оставшимися клетками рака, то есть трансплант вступает в противодействие с лейкемией.

Врачи проводят все необходимые мероприятия во избежание осложнений и для уменьшения негативных последствий, но риск остается. Поцедура пересадки очень сложна, чтобы застраховаться на сто процентов.

После трансплантации возможно развитие нежеланного бесплодия. Некоторым пациентам рекомендуют сохранять сперму и яйцеклетку, забранную до начала лечебного курса.

Помимо перечисленных проблем возможна вероятность развития вторичного недуга. Успешная пересадка костного мозга иногда через несколько лет заканчивается вспышкой вторичного рака, но, к счастью, таких случаев совсем немного.

В настоящее время поддерживающая терапия значительно усовершенствована, что существенно повышает все шансы на возможное выживание, продление жизни тяжелобольным пациентам.

В лечении применяются сильнейшие антибиотики, проводится качественная профилактика против реакции на отторжение имплантата. При повышенных дозах стволовых клеток прогноз на жизнь заметно улучшается, но их переизбыток провоцирует неприятие иммунной системой имплантата.

Конечно, немаловажно состояние больного до проведения пересадки и его возраст. Молодой организм легче переносит процедуру. Прогноз молодого человека на выживание более оптимистичен.